Лучевой нерв в средней трети плеча. Анатомия лучевого нерва и лечение поражений

29.10.2015

Схема проекции лучевого нерва на уровне плеча

Частота ятрогенных повреждений лучевого нерва при лечении диафизарных переломовьплеча достигает 10-20 %

Частота ятрогенных повреждений лучевого нерва при лечении диафизарных переломов плеча достигает 10-20 % .
Применение современных способов остеосинтеза переломов плеча (интрамедуллярный блокируемый остеосинтез, малоинвазивный остеосинтез с помощью пластин) позволяет уменьшить количество данных осложнений, однако полностью избежать ятрогенных травм лучевого нерва даже с использованием новых технологий пока не удается. По этой причине изучение прикладной анатомии лучевого нерва на уровне плеча остается актуальным. При использовании заднего хирургического доступа хирургу необходимо знать расположение лучевого нерва по задней
поверхности плечевой кости, при использовании наружного или передненаружного доступов учитываются особенности проекционной анатомии лучевого нерва по отношению к наружной поверхности плеча. При наложении аппаратов наружной фиксации учитывается топография лучевого нерва и по задней, и по наружной
поверхности плеча.
Предлагаемые рядом исследователей схемы определения проекционной анатомии лучевого нерва по отношению к задней или наружной поверхности плеча имеют похожие недостатки.В большинстве из них используются абсолютные величины по отношению к тому или иному анатомическому образованию. Эти величины у разных авторов существенно отличаются. По нашему мнению, проекционная анатомия лучевого нерва в первую очередь привязана к длине плеча индивидуума. Данная гипотеза была подтверждена нами при изучении топографии лучевого нерва у пациентов во время операций, у волонтеров при ультразвуковом исследовании, у анатомических объектов присекции.
Описание предлагаемой схемы
Для создания схемы проекции лучевого нерва на плече были использованы результаты анатомического,ультразвукового и интраоперационного исследований. Согласно данным исследованиям, лучевой нерв пересекает заднюю поверхность плечевой кости таким образом, что делит условную длину плеча на два неравных отрезка: верхний (меньший) и нижний (больший). По результатам анатомического исследования нижний отрезок оказался равным 54,4 %от условной длины плеча, а по результатам инраоперационного исследования 54,7 %, что в среднем составило 54,6 %. По наружной поверхности лучевой нерв пересекает плечевую кость выше наружного надмыщелка плеча на расстоянии, равном 31,9 % от условной длины
плеча (по результатам ультразвукового исследования). За условную длину плеча принималось расстояние от акромиального отростка лопатки до локтевого отростка. Акромиальный отросток лопатки довольно большой. Поэтому в качестве внешнего ориентира мы использовали его наиболее выступающую задненаружную часть -
«акромиальный угол» (“acromion angle”) .Если округлить полученные величины, то расстояние от локтевого отростка до лучевого нерва по задней поверхности плеча (l) можно выразить формулой l = 0,55L, где «L» – условная
длина плеча («acromion – olecranon»).
Предлагаемая схема проекции лучевого нерва дает полезную информацию не только для поиска нерва, но и для принятия решения о необходимости его визуализации в каждом конкретном случае. Если линия предполагаемого
разреза не совпадает с проекцией лучевого нерва, и размеры фиксатора (например, пластины)таковы, что не будут контактировать с лучевым нервом, то в этом случае нет необходимости в идентификации лучевого нерва. Кстати, уже упомянутые хирурги T.W. Lau et al. во время выполнения малоинвазивного остеосинтеза
проксимальных переломов плеча с установкой пластины по наружной поверхности, пользуясь
ориентиром – «нерв на 8 см выше наружного надмыщелка плеча, пластина не должна опускаться дистальнее этой отметки» получили на 17 операций 3 ятрогенных повреждения лучевого нерва. Учитывая значительную вариабель-
ность длины плеча и соответственно величинырасстояния от наружного надмыщелка до лучевого нерва от 8 см до 15,8 см ], можно предположить, что и в серии больных T.W. Laet al. были пациенты, для которых ориентир в «8 см» был ошибочным и, вероятно, имелась прямая травматизация (натяжение) нерва инст-
рументами или пластиной.
Многие существующие схемы проекционной анатомии лучевого нерва на плече, основанные на использовании фиксированной абсолютной величины относительно внешнего ориентира,часто оказываются неэффективными, так как длина плеча у различных пациентов неодинаковая. Она варьирует в широких пределах: от 24,3 см до 38,3 см при измерении от акромиального отростка лопатки до наружного надмыщелка плеча, от 23,9 см до 33,3 см при
измерении от большого бугра до наружного надмыщелка плеча. В наших исследованиях от 28 см до 41 см при измерении от «акромиального угла» до локтевого отростка.
В то же время общие пропорциональные закономерности строения человеческого тела давно обнаружены и изучены. Так, древнеримский архитектор Марк Витрувий заметил, что природа распорядилась так, что длина пальцев у человека равна длине ладони, длина ушной раковины равна одной трети лица, а длина вытянутых в стороны рук равна росту. На основании некоторых выводов Витрувия, Леонардо да Винчи создал извест-
ный всем рисунок «Витрувианского человека»,который украшает собой итальянское евро.
Пропорциональные закономерности существуют и для внешних анатомических образований, и для
внутренних, в том числе и для лучевого нерва. Некоторые хирурги усматривают в топографии
лучевого нерва расовые особенности..

Теги: лучевой нерв, топография
Начало активности (дата): 29.10.2015 17:38:00
Кем создан (ID): 645
Ключевые слова: плечо, лучевой нерв, рентгенография

Лучевой нерв отвечает за разгибание большого и указательного пальца, лучезапястного и локтевого сустава, повороты кисти. Его ствол пролегает вдоль мышц, костей и связок. К поражению лучевого нерва приводит компрессия, вызванная сдавливанием соседних структур.

Невропатия (неврит, невралгия), возникающая на фоне компрессии, нарушает двигательную активность больной конечности. Тактика лечения воспаления лучевого нерва руки подбирается с учетом характера провоцирующего фактора.

Описание невропатии

Компрессионно-ишемическая невропатия лучевого нерва – одна из наиболее распространенных форм данного типа расстройств. Возникновение невропатии часто связывают с травмами верхних конечностей. Проблема возникает даже из-за неправильного положения руки во время сна.

Характер клинической картины при невралгии лучевого нерва определяется зоной поражения. Нарушение иннервации пальцев и зоны со стороны ладони поврежденной конечности приводит к развитию паралича лучевого нерва, при котором происходит снижение или полная утрата чувствительности. Однако, в данном случае разгибание предплечья не нарушается.

Туннельный синдром диагностируется на основании комплексного обследования пораженной конечности.

Подбирая методы лечения, важно установить наличие именно повреждения лучевого нерва, так как снижение чувствительности мизинца и других пальцев нередко объясняется нарушением проводимости других нервных волокон.

Анатомия лучевого нерва руки

Чтобы понять особенности строения лучевого нерва, что он иннервирует, необходимо рассмотреть его анатомию. Понимание строения позволяет установить взаимосвязь между поражением верхних конечностей и сопутствующей симптоматикой (последствиями нарушения иннервации).

Лучевой нерв начинается на плече, проходит вдоль задней мышечной стенки, заходя в область трицепса, и, затрагивая местные сухожилия. В этой зоне расположения канала лучевого нерва чаще всего и происходит его повреждение. Затем нерв переходит к плечевой кости. Здесь головка мышц трицепса вместе с бороздой лучевого нерва формируют спиральный (плечелучевой) канал. Повреждение последнего занимает второе место по частоте возникновения причин развития невралгии.

Спиральный канал пролегает вдоль проекционной линии подмышечной артерии.

В конце нерв заходит в локтевой сустав, где разделяется на две части. Эта часть руки также относится к наиболее уязвимой с точки зрения вероятности развития невралгии.

Лучевой нерв разделяется на несколько ветвей, каждая из которых располагается на разных участках:

Суставная. Пролегает в верхней части предплечья, доходя практически до плечевого сустава.
Задняя. Пролегает близко от поверхности кожи. Задний лучевой нерв отвечает за иннервацию тыльной стороны плеча.
Нижняя боковая. Пролегает рядом с предыдущим, заходя в боковую и нижнюю части предплечья.
Проксиальные, латеральные и медиальные ветви. В зависимости от типа нервных волокон, иннервируют лучевую, локтевую, трехглавую и плечевую мышцы.
Задняя, пролегающая вдоль предплечья. Затрагивает участки вдоль плечевого и подмышечного каналов. Характеризуется сильным разветвлением нервных волокон.
Поверхностная. Отвечает за иннервацию тыльной стороны ладоней и первых трех пальцев.
Глубокая. Пролегает через супинатор кости и заканчивается на внутренней стороне предплечья. Задача глубокой ветви лучевого нерва заключается в передаче чувствительности мышцам разгибателям.

Максимальное скопление нервных волокон наблюдается в области подмышечной впадины, минимальное их количество в районе трети плеча.

Причины защемления

Невралгия возникает по причине:

продолжительного лежания (в частности, во время сна) на руке в неудобной позе;
наложения жгута на руку для остановки кровотечения;
многократного и длительного сгибания конечности (во время бега, дирижирования или при выполнении иных действий);
ношения костылей или наручников.

Компрессия возникает при наличии фибром и других новообразований, прорастающих по ходу пролегания канала лучевого нерва. Посттравматический неврит вызывают переломы правой плечевой кости, головки лучевой кости, вывихи и иные повреждения. К поражению лучевого нерва приводят также следующие заболевания:

В группу риска развития невралгии входят беременные женщины и лица с гормональным дисбалансом. Реже невропатия возникает из-за неправильного введения подкожной инъекции.

Симптомы

При неврите лучевого нерва симптомы определяются локализацией компрессии или воспалительного процесса, вызванной инфекционными или иными патологиями. В случае поражения волокон, расположенных в подмышечной впадине, отмечаются следующие нарушения:

предплечье, кисть и частично фаланги пальцев не разгибаются полностью;
большой палец не отводится в сторону;
при вытягивании левой или правой конечности кисть падает вниз, большой палец прижимается к указательному;
разгибательный рефлекс локтя выпадает;
отмечается снижение подвижности предплечья и кисти при выворачивании их наружу.

Воспаление лучевого нерва в области подмышечной впадины вызывает снижение чувствительности первых трех пальцев.

В этой части кисти также возникают ощущения «мурашек», покалывания, жжения (состояние известно как парестезия). В запущенных случаях выявляется гипертрофия мышц в зоне поражения.

Если поражение лучевого нерва локализуется в средней трети предплечья (в зоне пролегания спирального канала), пациента беспокоят следующие симптомы:

ослабление разгибательной функции предплечья (рефлекс сохраняется);
незначительное снижение чувствительности в области плеча и полная утрата ее с тыльной стороны кисти.

В случае поражения лучевого нерва в нижней трети плеча и верхней трети предплечья, а также в локте возникают интенсивные болевые ощущения и парестезии на тыльной стороне кисти. Эти симптомы беспокоят преимущественно при совершении движений конечностью. Одновременно отмечается снижение мышечного тонуса в области предплечья при сохранении чувствительности в данной зоне.

При поражении запястья, вызвавшего невропатию лучевого нерва, симптомы проявляются в виде двух синдромов: туннельного и Зудека (Турнера). Первый развивается вследствие компрессии местных волокон. Появление синдрома Зудека после перелома лучевой кости руки провоцирует различные симптомы, определяемые в зависимости от временного периода, прошедшего с момента нанесения повреждения.

Изначально это состояние характеризуется следующими признаками:

покраснение кожи в области кисти;
отек;
жгучая или резкая боль в кисти.

Со временем цвет кожи в области поражения приобретает синюшный оттенок. Из-за нарушения кровоснабжения кисть становится холодной. При синдроме Зудека немеют пальцы (в основном большой палец). Также возможны неконтролируемые подергивания мышц в пораженной кисти.

В отсутствие адекватного лечения, синдром Зудека вызывает необратимые изменения. Недостаточное кровоснабжение и повреждение лучевого нерва приводят к мышечной атрофии, что внешне проявляется в виде уменьшения размеров кисти.

Диагностика

Чтобы поставить диагноз «нейропатия правого лучевого нерва», необходимо комплексное обследование пациента на предмет выявления нарушения и причин возникновения патологии.

Неврит определяется с помощью специальных тестов, которые дают оценку функциональным изменениям, повлиявшим на работоспособность мышц. Для этого потребуется знание топографии лучевого нерва.

Чтобы оценить состояние поврежденной конечности, пациента просят:

Вытянуть вперед обе верхние конечности, удерживая кисти в горизонтальном положении: кисть при неврите свисает.
Вытянуть руки вдоль туловища, вывернув кисти наружу. При нейропатии сделать это невозможно.
Отвести в сторону большой палец.
Свести ладони вместе и отвести пальцы (пальцы сгибаются со стороны проблемной зоны).

Данные пробы позволяют дифференцировать нейропатию лучевого нерва с другими неврологическими нарушениями.

Определить причины расстройства помогают:

Важной диагностической процедурой считается электронейромиография (ЭНМГ). Проведение электростимуляции при неврите позволяет оценить степень поражения волокон. Результаты процедуры показывают скорость прохождения импульса по нервам. Для оценки изменения функциональных способностей мышц назначается электромиография.

КТ, МРТ и УЗИ лучевых нервов проводятся для диагностирования причин возникновения неврита. При необходимости пациента отправляют на консультацию к эндокринологу, травматологу и другим врачам узкой специализации.

Лечение невралгии

После диагностирования защемления лучевого нерва в руке, лечение проводится с учетом характера поражения. На первый план при подборе схемы терапии выходят приоритетные проблемы. В частности, сначала применяются препараты, купирующие воспалительный процесс и осложнения токсического поражения организма, или применяются иные процедуры, с помощью которых устраняются последствия перелома либо других тяжелых травм. В последнем случае чаще применяются иммобилизация конечности и хирургическое вмешательство.

Если невралгия обусловлена воздействием внешних факторов, как, например, использование костылей, на время лечения необходимо отказаться от них. Лечение невропатии проводится обычно в амбулаторных условиях. Чаще пациентов помещают в клинику, если им требуется введение сильнодействующих лекарственных препаратов, либо операция по поводу перелома.

Медикаментозная терапия

В лечении невропатии лучевого нерва применяются различные препараты. Основу терапии составляют нестероидные противовоспалительные лекарства: «Ибупрофен», «Диклофенак» и другие. Лечение лучевого нерва руки дополняют антибиотики, которые подавляют активность бактериальной микрофлоры, вызвавшей воспаление. Одновременно с этим показан прием противоотечных препаратов типа «Гидрокортизона» или «Дипроспана».

Вне зависимости от причины, парез лучевого нерва лечат посредством:

сосудорасширяющих средств, усиливающих приток крови к зоне поражения;
антихолинэстеразных препаратов, которые восстанавливают проводимость лучевого нерва;
витаминов группы В, стимулирующих регенерацию поврежденных тканей;
вазоактивных препаратов (никотиновая кислота, «Пентоксифиллин»), нормализующих обмен веществ.

В случае острого отравления организма показана детоксикация, которая проводится с помощью внутривенных инъекций растворов глюкозы и натрия хлорида.

При эндокринных нарушениях назначаются гормональные препараты.

При посттравматическом неврите лучевого нерва руки восстановление после перелома предусматривает репозицию костей и иные процедуры, посредством которых восстанавливается прежняя структура скелета. Также при подобных нарушениях применяются физиотерапевтические процедуры: иглорефлексотерапия, магнитотерапия, массаж и другие.

Лечение народными средствами

В случае нарушения иннервации лучевого нерва при поражении руки или кисти использование средств народной медицины оправдано, если проводится медикаментозное лечение. Растительные препараты купируют только симптомы, но не устраняют как причину развития нейропатии, так и само расстройство.

Лечение лучевого нерва народными средствами проводится с помощью:

Прополиса. Продукт применяется в виде компрессов. Для приготовления лечебного состава потребуются 40 гр прополиса и 100 мл 96-процентного спирта. После смешения раствор настаивается в темном месте в течение недели. В этот период необходимо регулярно встряхивать состав. В конце необходимо добавить кукурузное или оливковое масло в пропорции 5:1. Компресс с этим средством ставится в течение 10 дней.
Красной (гончарной) глины. Ее предварительно нужно смешать с уксусом и раскатать в лепешку. Глину затем следует прикладывать к проблемной зоне на ночь в течение трех суток.
Малины. Потребуются столовая ложка измельченных стеблей и 250 мл кипятка. Смесь вываривается на медленном огне в течение 5 минут. Далее средство настаивается на протяжении получаса. Полученный состав рекомендуется пить три раза в день за полчаса до еды.

Поражение лучевого нерва руки лечится посредством медвежьего сала, которое нужно втирать в проблемную зону в течение четырех недель. Хороший эффект достигается путем прикладывания листьев хрена к руке. Также лечение лучевого нерва можно дополнить настоем из иван-чая (столовая ложка растения на 250 мл кипятка, настаивается 8 часов в термосе).

Лечебная физкультура

При нейропатии лучевого нерва показан комплекс физических упражнений, с помощью которых восстанавливаются утраченные функции конечности. ЛФК подбирается индивидуально. Повреждение лучевого нерва устраняется с помощью следующих упражнений:

Согнуть руку в локте и упереть конечность о твердую поверхность, выдерживая прямой угол между упором и предплечьем. Большой палец опустить вниз, указательный – поднять вверх. Упражнение повторить 10 раз.
Положение руки, как в упражнении №1. Указательный палец опустить вниз, средний – вверх. Упражнение повторить 10 раз.
Захватить здоровой ладонью нижние фаланги четырех пальцев, отставив большой. Согнуть-разогнуть ладонь 10 раз. Захватить верхние фаланги и повторить действия. В конце, здоровой рукой 10 раз сжать в кулак пальцы больной конечности.

Лечение защемления нерва кисти руки дает хороший эффект, если пациент выполняет следующие упражнения в воде:

Надавить здоровыми пальцами на фаланги больных, полностью распрямив их.
Больные пальцы разгибать или разводить в стороны здоровой рукой.
Поднимать и опускать больные пальцы (за исключением большого), распрямляя фаланги.
Каждым пальцем сделать круговые движения.
Положить на дно ванны полотенце и сжать его больной рукой в кулак.

Крайне не рекомендуется без консультации с врачом выполнять описанные упражнения. Несоблюдение этого правила может привести к тяжелым последствиям. Особую опасность представляют случаи, когда пациент отказывается выполнять врачебные рекомендации после пластики нерва.

Массаж при нейропатии лучевого нерва

Невропатия лучевого нерва руки часто сопровождается течением воспалительного процесса в проблемной зоны. Для купирования последнего необходимо ускорить кровообращение и восстановить обмен веществ. Добиться этого можно, выполняя при неврите лучевого нерва массаж.

Процедура проводится не более 15 раз. Выполнять массажные действия самостоятельно запрещено, так как можно нанести серьезные травмы.

Прогноз и восстановление

Сроки восстановления лучевого нерва руки занимают в среднем 1 – 2 месяца. Продолжительность реабилитации определяется возрастом пациента, характером поражения и особенностями сопутствующих заболеваний. Посттравматическая нейропатия требует более длительного восстановления.

Прогноз при неврите преимущественно благоприятный. Важно своевременно приступать к лечению неврологического расстройства и соблюдать врачебные рекомендации.

В целях профилактики нейропатии необходимо спать в удобной позе и отказаться от вредных привычек. Лицам, профессия которых предусматривает частое выполнение однообразных движений, следует регулярно заниматься спортом и проводить массаж верхних конечностей. Также рекомендуется каждые 6 месяцев проходить полное обследование организма.

ЛУЧЕВОЙ НЕРВ [nervus radialis (PNA, JNA, BNA)] - длинный нерв плечевого сплетения, иннервирующий дорсальную мускулатуру верхней конечности, кожу заднелатеральной поверхности нижней половины плеча, предплечья и кисти.

Анатомия

ЛУЧЕВОЙ НЕРВ (цветн. рис. 1-3) начинается от заднего пучка плечевого сплетения (fasc. post, plexus brachialis). Содержит нервные волокна чаще из сегментов C5-8, реже из C5-Th1 или C5-7, которые направляются в Л. н. в составе всех трех стволов плечевого сплетения (trunci plexus brachialis), преимущественно в составе верхнего ствола, в меньшей степени - среднего и нижнего. От заднего пучка плечевого сплетения Л. н. отходит обычно в пределах подмышечной полости (cavum axillare) на уровне малой грудной мышцы позади подмышечной артерии. В подмышечной полости Л. н. является наиболее толстым нервом плечевого сплетения (см.). Однако после отхождения мышечных ветвей уже на уровне середины плеча он становится более тонким и включает волокна в основном только для предплечья и кисти. На уровне верхней трети плеча диаметр Л. н. составляет 3,4-4,6 мм. Наибольшее количество пучков (до 52, в среднем 24-28 пучков) содержится в нерве в подмышечной полости, наименьшее (минимальное 2, в среднем 8 пучков) - на уровне середины плеча. В начальной части нерва содержится до 22 тыс. мякотных нервных волокон и 6-8 тыс. безмякотных, в средней трети плеча - соответственно 12-15 тыс. и 2,5-5 тыс. Среди мякотных волокна диам. 1 - 3 мкм (мелкие) составляют 3-11%, 3,1-5 мкм (средние) -8-12%, 5,1 - 10 мкм (крупные) - 70-86% , св. 10 мкм (очень крупные) - до 14%. На плече Л. н. располагается рядом с глубокой артерией плеча в заднем костно-фасциальном пространстве в плечемышечном канале (canalis humeromuscularis). Затем, прободая латеральную межмышечную перегородку, переходит в латеральную переднюю локтевую борозду, где располагается между плечелучевой мышцей - латерально и плечевой - медиально. В верхней части названной борозды впереди головки лучевой кости Л. н. разделяется на две конечные ветви: поверхностную и глубокую.

Л. н. отдает следующие ветви: 1) суставную ветвь (г. articularis) - к капсуле плечевого сустава; 2) задний кожный нерв плеча (n. cutaneus brachii post.) - к коже тыла плеча; эта ветвь отходит обычно в подмышечной полости, идет над длинной головкой трехглавой мышцы плеча, проникая через плечевую фасцию ниже прикрепления дельтовидной мышцы, и разветвляется в коже латеральнозадней поверхности нижней половины плеча; 3) нижний латеральный, кожный нерв плеча (n. cutaneus brachii lat. inf.), формирующийся ниже предыдущего, идущий рядом с ним и ветвящийся в коже латеральной поверхности нижней трети плеча; 4) мышечные ветви (rr. musculares), среди которых выделяют проксимальные, отделяющиеся от Л. ii. в подмышечной полости к длинной, латеральной и медиальной головкам трехглавой мышцы, к локтевой мышце, и дистальные, отходящие от Л. н. в глубине борозды между плече лучевой и плечевой мышцами к латеральной части плечевой мышцы, к плечелучевой мышце (эта ветвь посылает тонкую ветвь к капсуле локтевого сустава), к длинному и к короткому лучевым разгибателям Кисти; 5) задний кожный нерв предплечья (n. cutaneus antebrachii post.), формирующийся в пределах плечемышечного канала, прободающий плечевую фасцию в промежутке между латеральной и медиальной головками трехглавой мышцы, выходящий в сопровождении лучевой коллатеральной артерии дорсально от латерального надмыщелка плечевой кости на дорсальную поверхность предплечья, отдавая множественные ветви к коже; 6) поверхностную ветвь (г. superficialis), отходящую в качестве конечной ветви на сгибательной поверхности плечелучевого сустава и распространяющуюся в лучевой борозде предплечья под плечелучевой мышцей. В нижней трети предплечья переходит под сухожилием плечелучевой мышцы на тыл кисти, где разделяется на тыльные пальцевые нервы (nn. digitales dorsales) для кожи тыла кисти, I и II пальцев, лучевой стороны III пальца (проксимальные фаланги); 7) глубокую ветвь (г. profundus), проходящую через супинатор, окружающую шейку лучевой кости, выходя на тыльную сторону предплечья, где разделяется на многочисленные мышечные ветви (rr. musculares) к мышцам-разгибателям. Продолжением глубокой ветви является задний межкостный нерв (n. interosseus post.), иннервирующий длинную мышцу, отводящую большой палец, короткий и длинный разгибатель большого пальца, собственный разгибатель указательного пальца; она отдает ветвь к капсуле лучезапястного сустава.

Л. н. образует связи с соседними нервами. Среди них наиболее важные между ветвями лучевого и подмышечного нервов, между поверхностной ветвью Л. н. и латеральным кожным нервом предплечья, а также тыльной ветвью локтевого нерва (см.). Отмечаются различия в протяженности зоны иннервации кожных ветвей Л. н. Так, напр., на тыле кисти в одних случаях тыльные пальцевые нервы иннервируют кожу только I и II пальцев, а в других - I, II, III, IV и лучевой поверхности V пальца.

Патология

Л. н. поражается чаще всего при ранениях и переломах плеча, реже предплечья, при интоксикациях (свинец, алкоголь), при сдавлениях нерва во сне, особенно во время опьянения (сонный паралич, пьяный паралич), при хождении на костылях (костыльный паралич), при длительной фиксации рук к операционному столу во время наркоза, а также при длительном сдавлении крючками во время операции. Патология Л. н. может быть обусловлена также опухолью, исходящей из окружающих тканей и сдавливающей нерв, или невриномой (шваннома, нейрофиброма). Злокачественные опухоли Л. н. наблюдаются редко. При поражении Л. н. в области плеча выпадает функция разгибателей плеча, предплечья и кисти; предплечье согнуто по отношению к плечу, кисть отвисает, а пальцы находятся в полусогнутом состоянии (рис. 1). Расстройства чувствительности при поражении Л. н. (рис. 2) отмечаются на тыльной поверхности плеча, предплечья, на тыле лучевой половины кисти, на проксимальных и средних фалангах I, II и частично III пальцев. Благодаря связям с другими нервами эти расстройства значительно меньше по площади зоны кожной иннервации.

При поражении Л. н. в средней и нижней трети плеча и верхней трети предплечья функция трехглавой мышцы сохраняется, отмечается паралич разгибателей пальцев только проксимальных фаланг, а разгибание средних и дистальных фаланг частично сохраняется за счет функции межкостных мышц. В зависимости от локализации травмы может выпадать рефлекс с трехглавой мышцы. При поражении нерва в области лучезапястного сустава поражается его конечная ветвь, содержащая много вегетативных волокон, благодаря чему появляется отек, похолодание и посинение тыла кисти; боли при этом крайне редки.

При параличе разгибателей кисти может также страдать функция сгибателей, что нередко приводит к неправильной диагностике одновременного поражения срединного и локтевого нерва, поэтому очень важно применение тестов, помогающих уточнению диагноза.

Основные тесты, используемые для диагностики поражения Л. н.: 1) обе кисти приближаются ладонями друг к другу так, чтобы все одноименные пальцы пришли в соприкосновение; при отдалении пальцев здоровой руки от пальцев больной на стороне пораженного нерва отмечается ладонное сгибание пальцев; 2) при просьбе поикать руку врача или сложить пальцы в кулак усиливается сгибательная поза отвисающей кисти.

Поражения Л. н. могут быть первичными (в результате травмы, опухоли) и вторичными (при вовлечении нерва в рубцы, сдавлении его опухолями, гипсовой повязкой при отеке мягких тканей). Различают изолированные повреждения и сочетанные (вместе с сосудами и костью).

Симптоматика поражения определяется характером и уровнем патол, процесса, в зависимости от чего проявляются в большей или меньшей степени двигательные и чувствительные расстройства.

Порядок последовательного восстановления функции мышц при регенерации Л. н. следующий: разгибатели кисти, общие разгибатели пальцев, длинная мышца, отводящая большой палец кисти и супинатор.

Лечение поражений Л. н. определяется характером патол, воздействия (травма, интоксикация, ишемия, аллергия). Консервативное лечение направлено на стимуляцию регенерации нерва и устранение боли. Применяются дегидратирующие, десенсибилизирующие средства, витамины, препараты кальция, АТФ, лидаза, никотиновая к-та, компламин, никошпан, анальгетики (анальгин, бутадион, реопирин, бруфен и др.), в некоторых случаях иглотерапия. Назначается физиотерапия (тепловые процедуры, новокаин-электрофорез, УФ-эритемотерапия), ЛФК, массаж.

Операции показаны при клин, картине разрыва нерва, опухолях, сдавлении нерва, болевом синдроме. При ранениях различают первичные (вместе с хирургической обработкой раны), отсроченные (в первые недели) и поздние (спустя 3 мес. после ранения) операции. При сочетанном повреждении нерва и кости делают одномоментные и двухэтапные операции. Последние показаны в случаях невозможности квалифицированного восстановления анатомической целости нерва во время первой операции, при наличии инфицированного перелома кости. Этапность вмешательств при сочетанных повреждениях заключается в подготовке нерва к пластике и остеосинтезе с последующей нейрорафией (см. Нервный шов). Доступы к нерву при операциях показаны на рисунке 3.

Операция эффективна при раннем, атравматичном, радикальном вмешательстве. Производят невролиз (см.), удаление опухоли, невром нерва, нейрорафию, аутопластику нерва. Пластика нерва консервированными нервами неэффективна. Условием успешной нейрорафии являются атравматичность вмешательства, точное сопоставление волокон центрального и периферического концов нерва без натяжения, сшивание отдельных пучков с использованием микро-нейрохирургической техники. Доброкачественные опухоли Л. н. (невринома-шваннома, нейрофиброма) подлежат удалению при болевом синдроме и нарастании симптомов выпадения функции нерва. В случае малигнизации опухоли операция направлена на ее удаление с резекцией нерва и расширенным иссечением окружающих тканей для предупреждения метастазирования. Последующая лучевая и химиотерапия завершают лечение. Иногда лучевое лечение проводят до операции.

Библиография: Атлас периферической нервной и венозной систем, под ред. В. Н. Шевку-ненко, с. 47, Л., 1949; Блинов Б. В., Быстрицкий М. И. и П о п о в И. Ф. Реабилитация больных с переломами диафиза плечевой кости и повреждением лучевого нерва, Вестн, хир., т. 115, № 8, с. 96, 1975; Внутриствольное строение периферических нервов, под ред. А. Н. Мак-сименкова, Л., 1963, библиогр.; Войкулеску В. и Попеску Ф. Прогрессирующий нетравматический паралич глубокой ветви лучевого нерва, Румын, мед. обозр., № 4, с. 55, 1969; Григорович К. А. Хирургия нервов, Л., 1969, библиогр.; Калнберз В. К., Лишневский С. М. и Филиппова Р. П. Мышечная пластика при параличе лучевого нерва, Труды Рижск. науч.-исслед, ин-та травмат, и ортоп., т. 10, с. 189, 1971, библиогр.; Карчи-к я н С. И. Травматические поражения периферических нервов, Л., 1962, библиогр.; Кованов В. В. и Травин А. А. Хирургическая анатомия верхних конечностей, М., 1965; Опыт советской медицины в Великой Отечественной войне, 1941 - 1945 гг., т. 20, с. 68, М., 1952; О с и н а М. И. Ошибки и осложнения при лечении повреждений лучевого нерва, сочетанных с переломом плеча, в кн.: Актуальн. вопр, травмат, и ортоп., под ред. М. В. Волкова, в. 3, с. 27, М., 1971; Хорошко В.Н. Травмы периферических неювов конечностей и их физиотерапия, М., 1946; С 1 а г а М. Das Nervensys-tem des Menschen, Lpz., 1959.

Д. Г. Шефер; С. С. Михайлов (ан.), В. С. Михайловский (нейрохир.).

9208 0

Общие особенности повреждений нервов

При травмах крупных многопучковых нервов на уровне плеча результаты лечения больных объективно ухудшаются (в сравнении с исходами травм на предплечье) по следующим причинам:

— при полном анатомическом перерыве нервов реиннервация наиболее дистально расположенных структур верхней конечности происходит, в весьма отдаленные сроки (через 1-1,5года и позже) в течение этого периода в самом нерве и в денервированных тканях происходят закономерные дегенеративно-дистрофические изменения;

— качество реиннервации тканей в зоне срединного и локтевого нервов еще больше снижается в связи со смешанным составом волокон, образующих пучки, и вследствие этого гетерогенным характером регенерации значительной части волокон.

Качество восстановления чувствительности кожи кисти также снижается в сравнении с повреждениями нервов на более дистальном уровне.

Отсюда вытекают три основных принципа восстановления нервов, поврежденных на уровне плеча:
1) восстановительные операции необходимо осуществлять в кратчайшие сроки после травмы,
2) в зоне неврального анастомоза должны быть созданы оптимальные для регенерации нервов условия;
3) техника наложения неврального шва (пластики) должна быть максимально прецизионной.

Ранения срединного нерва

Анатомия. Срединный нерв начинается двумя «ножками» от вторичного латерального и вторичного медиального стволов плечевого сплетения. Соединение корешков и образование ствола срединного нерва могут происходить на всех уровнях от малой грудной мышцы до нижней трети плеча и даже до локтевой ямки.

В верхней трети плеча срединный нерв лежит кнаружи от плечевой артерии, в средней трети — кпереди от нее, а иногда — кзади. В нижней трети сегмента срединный нерв располагается медиально от плечевого сосудистого пучка.

По классическим описаниям, срединный нерв не дает мышечных ветвей на уровне плеча. Однако в редких случаях происходит замещение мышечно-кожного нерва срединным, а двигательные ветви к двуглавой и плечевой мышцам отходят именно от срединного нерва в средней и даже в нижней трети плеча. В таких случаях ветви отделяются от срединного нерва с его латеральной поверхности и могут быть повреждены при неосторожной работе хирурга.

Особенности повреждений срединного нерва. На уровне плеча ранения срединного нерва часто сочетаются с повреждениями плечевых сосудов и травмой локтевого нерва, который в верхней трети сегмента идет вплотную к этим анатомическим образованиям. Отметим, что ранения срединного нерва приводят к наиболее значительным потерям функции конечности, так как он иннервирует основную часть сгибателей пальцев и кисти, а также обеспечивает кожную чувствительность наиболее важной в функциональном отношении поверхности кисти.

Вот почему ранняя операция, выполненная в соответствии с современными принципами хирургии нервов, может во многом изменить судьбу больного.

В качестве особенностей вмешательств на нерве следует отметить лишь необходимость выделения ствола нерва по его медиальной поверхности, последовательно убеждаясь в том, что он не отдает двигательных ветвей к мышцам передней группы.

Ранения локтевого нерва

Анатомия. Локтевой нерв является непосредственным продолжением вторичного медиального ствола, однако приблизительно в половине случаев получает пучки и от вторичного латерального ствола плечевого сплетения.
В верхней трети плеча локтевой нерв располагается кнутри и кзади от плечевой артерии, причем отделен от нее влагалищем основной вены и внутреннего кожного нерва предплечья.

В средней трети сегмента локтевой нерв располагается примерно на 2 см кнутри от плечевой артерии и прободает внутреннюю межмышечную перегородку, после чего в сопровождении верхней коллатеральной локтевой артерии переходит в ложе трехглавой мышцы плеча, где, располагаясь под собственной фасцией, спускается в нижнюю треть сегмента.

Особенности повреждений локтевого нерва.

С практической точки зрения, повреждения локтевого нерва на уровне плеча можно рассматривать, как ранения чувствительного нерва, что обусловлено следующими двумя особенностями:
1) при любых сроках и технике наложения шва (пластики) локтевого нерва на уровне плеча функция мелких мышц кисти не восстанавливается;
2) влияние локтевого нерва на функцию мышц ладонной группы предплечья минимально.

По этим причинам изолированные ранения локтевого нерва не вызывают драматичного ухудшения функции конечности, рука остается трудоспособной. С другой стороны, результаты восстановительных операций на локтевом нерве оценивают в конечном счете по степени восстановления чувствительности соответствующих пальцев кисти и ее локтевого края.

Из особенностей операций следует отметить возможность транспозиции локтевого нерва на переднюю поверхность локтевого сустава при травмах нерва в нижней и средней третях плеча.

Повреждения лучевого нерва

Анатомия. Лучевой нерв является производным только задних ветвей плечевого сплетения и постоянно является одной из его самых крупных ветвей.

Книзу от сухожилия широчайшей мышцы спины лучевой нерв и сопровождающий его глубокий сосудистый пучок плеча проходят между головками трехглавой мышцы, затем вступают в мышечно-плечевой канал, образованный медиальной и латеральной головками мышцы и плечевой костью. После выхода из этого канала в средней трети плеча нерв идет на некотором протяжении вдоль наружной поверхности плечевой кости. Там он покрыт сзади латеральной межмышечной перегородкой и латеральной головкой трехглавой мышцы, а спереди — плечевой мышцей.

В нижней трети сегмента лучевой нерв прободает наружную межмышечную перегородку и вместе с сопровождающими его сосудами находится в борозде между плечевой и плечелучевой мышцами.

Ветви лучевого нерва к трехглавой мышце плеча отходят от ствола выше других мышечных ветвей, всегда в пределах подкрыльцовой области. Поэтому при ранении лучевого нерва на плече ветви к трехглавой мышце обычно не повреждаются. Сухожилие широчайшей мышцы плеча представляет собой наиболее удобный ориентир для определения уровня отхождения ветвей, так как лучевой нерв располагается непосредственно на его поверхности.

Все ветви лучевого нерва к головкам трехглавой мышцы могут быть выделены на передней поверхности сухожилия широчайшей мышцы спины из разреза, проведенного через подкрыльцовую ямку вниз по медиальной поверхности плеча.

Ветви к плечелучевой мышце отделяются от лучевого нерва также высоко. Наиболее высокий уровень отхождения верхней ветви отмечен на 5 см выше наружного надмыщелка плеча. Таким образом, все эти нервы могут быть повреждены на наружной поверхности плеча в пределах его нижней половины.

Ветви к лучевым разгибателям запястья отходят всегда выше уровня локтевого сгиба. Одна или несколько из них отходят к длинному лучевому разгибателю. Короткий лучевой разгибатель запястья всегда получает отдельный нерв, отходящий от общего ствола до его деления на глубокую и поверхностную ветви.

Особенности повреждений лучевого нерва.

Ранения лучевого нерва встречаются часто, что обусловлено прежде всего близким расположением нерва к плечевой кости. Практически важно, что при травмах лучевого нерва на протяжении диафиза плеча и в его нижней трети ветви нерва к трехглавой мышце сохраняются. При повреждениях в нижней трети плеча и на уровне локтевого сгиба могут сохраняться ветви нерва к плечелучевой мышце и к лучевым разгибателям запястья.

В связи с тем, что участие поверхностной ветви лучевой нерва в иннервации кожи кисти относительно невелико, а зона иннервации расположена на тыле кисти, можно сказать, что лучевой нерв является преимущественно двигательным нервом. Весьма важное значение имеет и тот факт, что зона конечных разветвлений этого нерва расположена в верхней трети предплечья. Поэтому при сшивании (пластике) нерва на уровне плеча реиннервация мышц предплечья наступает в относительно короткие сроки (от 6 до 12 мес, в зависимости от уровня травмы и других факторов).

Наконец, последствия повреждений лучевого нерва являются более благоприятными (в сравнении с другими крупными нервами плеча), поскольку даже при его невосстановимых повреждениях активное разгибание пальцев кисти может быть обеспечено путем пересадки сухожилий ладонной группы мышц предплечья.

Виды повреждений лучевого нерва и тактика хирурга. Для лучевого нерва характерны три основных вида повреждений:
1) закрытые травмы, возникающие при диафизарных переломах плечевой кости;
2) открытые повреждения в нижней трети плеча и на уровне локтевого сгиба;
3) ятрогенные ранения во время остеосинтеза плечевой кости.

Закрытые травмы лучевого нерва при переломах плечевой кости могут возникать при любом характере перелома как результат воздействия двух основных факторов: 1) прямого влияния травмирующей силы и 2) травмы лучевого нерва краями сместившихся отломков плечевой кости. Поэтому частота повреждений нерва возрастает при оскольчатом характере перелома. Нарушение проводимости лучевого нерва может произойти как при контузии нервного ствола, так и вследствие его анатомического перерыва.

При частичных блокадах проводимости нерва, когда явного полного нарушения его анатомической непрерывности нет, хирург вправе избрать выжидательную тактику: в ходе консервативного лечения и при использовании аппаратов внешней фиксации (или лечения с помощью гипсовой повязки) функция нерва может постепенно восстановиться. Если же этого не происходит, то после сращения перелома целесообразна ревизия нервного ствола и его декомпрессия, при необходимости с пластикой поврежденных пучков.

При полном нарушении проводимости нерва с выпадением чувствительности на кисти и функции мышц задней группы предплечья хирург не может без операции уточнить состояние нервного ствола. Это решение может оказаться трудным при оскольчатом переломе, когда внутренний остеосинтез костных отломков не показан. Кроме того, большинство травматологов не владеют техникой операций на нервах, так же как нейрохирурги — методами остеосинтеза.

Поэтому на практике широко распространен порочный подход, в соответствии с которым хирурги-травматологи добиваются сращения перелома плечевой кости и лишь после этого направляют пациента к специалистам по хирургии периферических нервов. Результатом подобной тактики является позднее выполнение восстановительных вмешательств на лучевом нерве с соответствующим ухудшением результатов лечения.

Разумной альтернативой такому подходу является расширение показаний к активной хирургической тактике. Так, при отсутствии у пациента признаков восстановления функции нерва в течение 2 нед после травмы необходимо проведение ревизии нервного ствола со сшиванием (пластикой) нерва в случае нарушения его анатомической непрерывности. Метод остеосинтеза костных отломков в этом случае определяется характером перелома и может включать в себя применение металлических пластинок, винтов или аппаратов внешней фиксации.

Открытые и ятрогенные повреждения лучевого нерва являются основанием для возможно более ранней операции на нерве, хотя сроки вмешательства могут быть различными. Так, у пациентов, оперированных по поводу закрытых переломов, важно выяснить, когда «повисла кисть» — до или после операции. В последнем случае (если пациент обратил на это внимание) показания к операции очевидны, даже если оперировавший хирург утверждает, что он «видел нерв, но не трогал его».

Отметим, что даже при отсутствии прямых травм лучевого нерва в ходе остеосинтеза проводимость его может постепенно нарушиться в связи с развитием процессов рубцевания тканей.

Техника операций на лучевом нерве. Доступы. Наиболее часто лучевой нерв обнажают в средней и нижней третях плеча. Для этого используют доступ через разрез, который начинается кзади от места прикрепления дельтовидной мышцы и продолжается вниз на 1 см кзади от наружной двуглавой борозды (рис. 30.2.1, а).

Рис. 30.2.1. Хирургические доступы к лучепому нерву на плече (пунктир).
1 — латеральный; 6 — верхнемедиальный (объяснение в тексте).

В связи с тем, что уже на границе верхней и средней третей лучевой нерв уходит на заднюю поверхность плечевой кости, доступ к нему в этой зоне усложняется: хирург должен разделить ткани между задним краем дельтовидной мышцы и головкой трехглавой мышцы и, выйдя на плечевую кость, отодвинуть трехглавую мышцу кзади. Скользя по плечевой кости в заднемедиальном направлении, хирург попадает в мышечно-плечевой канал (рис. 30.2.2).

Рис. 30.2.2. Топография лучевого нерва в средней трети плеча.
ЛуН — лучевой нерв; ПМ — плечевая мышца; М—трехглавая мышца; ГПгМ — плечелучевая мышца.

При травмах лучевого нерва в нижней трети плеча данный доступ может быть расширен на предплечье с образованием уступа на уровне локтевого сгиба. В верхней трети плеча доступ к лучевому нерву осуществляют с внутренней поверхности сегмента (рис. 30.2.1, б).

Выделение лучевого нерва. При выделении лучевого нерва в средней и нижней третях плеча хирург начинает вмешательство за пределами рубцово-измененной зоны тканей (например, на уровне локтевого сгиба, где нерв идентифицируют). Основным правилом при проведении данного этапа операции является продвижение хирурга по внутренней (обращенной к кости) поверхности нерва, которая свободна от мышечных ветвей. По ходу вмешательства хирург вынужден перевязывать некоторые ветви глубокой артерии плеча, которая сопровождает нерв на всем протяжении.

Выделение лучевого нерва в верхней трети плеча представляет значительные сложности по двум причинам: 1) нервный ствол располагается на задней поверхности плечевой кости, где относительно труднодоступен, и 2) в самой верхней части плеча лучевой нерв отходит от основного сосудисто-нервного пучка, где его приходится дифференцировать от других ветвей плечевого сплетения.

Наружный невролиз (декомпрессия) лучевого нерва. В благоприятных условиях, когда рубцовые изменения тканей выражены умеренно, операция не представляет особых трудностей. Хирург продвигается по медиальной поверхности нерва, не выделяя его циркулярно из тканей и не рассекая наружный эпиневрий.

При выраженном сдавлении нерва рубцами или костной мозолью с явлениями интраневрального фиброза хирург иногда вынужден выделять нерв субэпиневрально, ориентируясь на расположение его пучков, отличающих поверхность нерва от рубцовой ткани.

Важнейшим правилом завершения данного этапа операции (особенно на протяжении плечемышечного канала) является перемещение нервного ствола в ткани, не имеющие рубцовых изменений. В противном случае развитие повторного фиброза может ухудшить результат операции. Возможны три подхода к решению этой задачи.

При удовлетворительном состоянии тканей, расположенных кнаружи от нерва, последний может быть выделен из своего ложа и перемещен в созданную хирургом нишу в более поверхностном слое тканей (рис. 30.2.3).

Рис. 30.2.3. Этапы перемещения лучевого нерва (JIH) из зоны рубцовых изменений тканей в более поверхностный слой (поперечный срез плеча в средней трети).
а — до операции; б — создание киши (стрелка) в более поверхностном слое тканей; в — после операции. ДМ — двуглавая мышца плеча.

При более обширном рубцовом процессе может быть выполнена транспозиция хорошо кровоснабжаемых тканей в зону околоневральных рубцов. Наконец, при сочетании невролиза с остеосинтезом костных отломков нерв может быть перемещен на большее расстояние после экономной резекции костных отломков с их укорочением.

Шов (пластика) лучевого нерва. Шов лучевого нерва накладывают при первичных ранениях резаного характера либо при застарелых травмах с наличием несросшегося перелома плечевой кости, когда костные отломки фиксируют с укорочением. Последнее позволяет устранить диастаз между концами нерва. Подчеркнем, что зону неврального анастомоза целесообразно переместить в область хорошо кровоснабжаемых тканей.

При пластике лучевого нерва эта задача легко решается путем увеличения длины невральных трансплантатов на 1—1,5 см и более, что позволяет удлинить нервный ствол в целом и переместить его в сторону от кости на большее расстояние.

Результаты операций на лучевом нерве. При декомпрессии лучевого нерва скорость восстановления его проводимости зависит от степени интраневрального фиброза тканей и проявляется двумя крайними ситуациями. В некоторых случаях функция мышц задней группы предплечья в основном восстанавливается уже в течение нескольких дней (недель) после операции.

При выраженном интраневральном фиброзе восстановительный период может протекать практически так же, как и при сшивании (пластике) нерва. Однако исходы вмешательства могут оказаться и гораздо хуже, чем после грамотно выполненной пластики нерва.

Дело в том, что при сохранении анатомической непрерывности нерва даже при выраженном интраневральном фиброзе хирургу хочется надеяться на положительный исход невролиза. Это может привести к ошибке в тех случаях, когда проводимость пучков нерва уже не может восстановиться в полной мере. Принять верное решение может помочь интраоперационное исследование электропроводимости пучков нерва.

В противном случае хирургу остается рассчитывать на интуицию, опыт и здравый смысл. По мнению автора, при выполнении более ранних операций на лучевом нерве предпочтение должно быть отдано более радикальным операциям, обеспечивающим максимально надежные условия для регенерации нервных волокон.

При создании таких условий результаты наложения шва на лучевой нерв и пластики его весьма благоприятны, хотя и зависят от многих факторов. По данным КА.Григоровича, хорошее восстановление функции мышц задней группы предплечья может быть достигнуто даже при пластике дефектов нерва на протяжении 20 см и более.

В.И. Архангельский, В.Ф. Кириллов

Лучевой нерв образуется из заднего пучка плечевого сплетения и является производным вентральных ветвей CV - СVIII спинномозговых нервов. По задней стенке подмышечной впадины нерв спускается вниз, находясь сзади подмышечной артерии и располагаясь последовательно на брюшке подлопаточной мышцы и на сухожилиях широчайшей мышцы спины и большой круглой мышцы. Достигнув плечемышечного угла между внутренней частью плеча и нижним краем задней стенки подмышечной впадины, лучевой нерв прилегает к плотной соединительнотканной ленте, образованной соединением нижнего края широчайшей мышцы спины и задней сухожильной части длинной головки трехглавой мышцы плеча. Здесь находится место возможной, особенно внешней, компрессии лучевого нерва. Далее нерв лежит непосредственно на плечевой кости в борозде лучевого нерва, иначе называемой спиральным желобом. Эта борозда ограничена местами прикрепления к кости наружной и внутренней головок трехглавой мышцы плеча. Так образуется канал лучевого нерва, называемый также спиральным, плечелучевым или плечемышечным каналом. В нем нерв описывает спираль вокруг плечевой кости, проходя изнутри и кзади в переднеиаружном направлении. Спиральный канал-второе место потенциальной компрессии лучевого нерва. От него на плече подходят ветви к трехглавой мышце плеча и локтевой мышце. Эти мышцы разгибают верхнюю конечность в локтевом суставе.

Тест для определения их сипы: обследуемому предлагают разогнуть предварительно несколько согнутую в локтевом суставе конечность; обследующий оказывает сопротивление этому движению и пальпирует сокращенную мышцу.

Лучевой нерв на уровне наружного края плеча на границе средней и нижней третей плеча изменяет направление своего хода, поворачивает впереди прободает наружную межмышечную перегородку, переходя в передний отсек плеча. Здесь нерв особенно уязвим при сдавлении. Ниже нерв проходит через начальную часть плечелучевой мышцы: иннервирует ее и длинный лучевой разгибатель кисти и опускается между нею и плечевой мышцей.

Плечелучевая мышца (иннервируется сегментом CV - CVII) сгибает верхнюю конечность в локтевом суставе и пронирует предплечье из положения супинации до срединного положения.

Тест для определения ее сипы: обследуемому предлагают согнуть конечность в локтевом суставе и одновременно пронировать предплечье из положения супинации до среднего положения между супинацией и пронацией; обследующий оказывает сопротивление этому движению и пальпирует сокращенную мышцу.

Длинный лучевой разгибатель кисти (иннервируется сегментом CV - CVII) разгибает и отводит кисть.

Тест для определения силы мышцы: предлагают разогнуть и отвести кисть; обследующий оказывает сопротивление этому движению и пальпирует сокращенную мышцу. Пройдя плечевую мышцу, лучевой нерв пересекает капсулу локтевого сустава и подходит к супинатору. В локтевой области на уровне наружного надмыщелка плеча или же на несколько сантиметров выше или ниже него основной ствол лучевого нерва делится на поверхностную и глубокую ветви. Поверхностная ветвь идет подплечелучевой мышцей на предплечье. В его верхней трети нерв располагается кнаружи от лучевой артерии и над шиловидным отростком луча проходит через промежуток между костью и сухожилием плечелучевой мышцы на тыльную поверхность нижнего конца предплечья. Здесь эта ветвь делится на пять тыльных пальцевых нервов (nn. Digitales dorsales). Последние разветвляются в лучевой половине тыльной поверхности кисти от ногтевой фаланги I, средней фаланги II и лучевой половины III пальцев.

Глубокая ветвь лучевого нерва входит в щель между поверхностным и глубоким пучками супинатора и направляется на тыльную поверхность предплечья. Плотный фиброзный верхний край поверхностного пучка супинатора называют аркадой Фрозе. Под аркадой Фрозе находится также место наиболее вероятного возникновения туннельного синдрома лучевого нерва. Проходя через канал супинатора, этот нерв прилежит к шейке и телу лучевой кости и затем выходит на тыльную поверхность предплечья, под коротким и длинным поверхностными разгибателями кисти и пальцев. Перед выходом на тыл предплечья эта ветвь лучевого нерва снабжает следующие мышцы.

Короткий лучевой разгибатель запястья (иннервируется сегментом CV -CVII) участвует в разгибании кисти.
Супинатор (иннервируется сегментом CV-СVIII) вращает и супинирует предплечье.

Тест для определения силы этой мышцы: исследуемому предлагают из положения пронации супинировать разогнутую в локтевом суставе конечность; обследующий оказывает сопротивление этому движению.

На тыльной поверхности предплечья глубокая ветвь лучевого нерва иннервирует следующие мышцы.

Разгибатель пальцев кисти (иннервируется сегментом CV - СVIII) разгибает основные фаланги II V пальцев и одновременно кисть.

Тест для определения ее силы: обследуемому предлагают разогнуть основные фаланги II - V пальцев, когда средние и ногтевые согнуты; обследующий оказывает сопротивление этому движению.

Локтевой разгибатель кисти (иннервируется сегментом CVI - СVIII) разгибает и приводит кисть.

Тест для определения его силы: обследуемому предлагают разогнуть и привести кисть; обследующий оказывает сопротивление этому движению и пальпирует сокращенную мышцу. Продолжением глубокой ветви лучевого нерва является тыльный межкостный нерв предплечья. Он проходит между разгибателями большого пальца до лучезапястного сустава и посылает веточки к следующим мышцам.

Длинная мышца, отводящая большой палец кисти (иннервируется сегментом CVI - CVIII), отводит I палец.

Тест для определения ее силы: обследуемому предлагают отвести и слегка разогнуть палец; обследующий оказывает сопротивление этому движению.

Короткий разгибатель большого пальца (иннервируется сегментом CVI -СVIII) разгибает основную фалангу I пальца и отводит его.

Тест для определения его силы: обследуемому предлагают разогнуть основную фалангу I пальца; обследующий оказывает сопротивление этому движению и пальпирует напряженное сухожилие мышцы.

Длинный разгибатель большого пальца (иннервируется сегментом CVII -С VIII) разгибает ногтевую фалангу I пальца.

Тест для определения его силы: обследуемому предлагают разогнуть ногтевую фалангу I пальца; обследующий оказывает сопротивление этому движению и пальпирует напряженное сухожилие мышцы.

Разгибатель указательного пальца (иннервируется сегментом CVII -CVIII) разгибает указательный палец.

Тест для определения его силы: обследуемому предлагают разогнуть II палец; обследующий оказывает сопротивление этому движению.

Разгибатель мизинца (иннервируется сегментом CVI - СVII) разгибает V палец.

Тест для определения его силы: обследуемому предлагают разогнуть V палец; обследующий оказывает сопротивление этому движению.

Задний межкостный нерв предплечья отдает также тонкие чувствительные ветви для межкостной перегородки, надкостницы лучевой и локтевой костей, задней поверхности запястного и запястно-пястного суставов.

Лучевой нерв является преимущественно двигательным и снабжает главным образом мышцы, разгибающие предплечье, кисть, пальцы.

Для определения уровня поражения лучевого нерва следует знать, где и как от него отходят двигательные и чувствительные ветви. Задний кожный нерв плеча ответвляется в область подмышечного выхода. Он снабжает тыльную поверхность плеча почти до локтевого отростка. Задний кожный нерв предплечья отделяется от основного ствола нерва в плечеподмышечном углу или в спиральном канале. Независимо от места ответвления эта ветвь всегда проходит через спиральный канал, иннервируя кожу задней поверхности предплечья. Ветви к трем головкам трехглавой мышцы плеча отходят в области подмышечной ямки, плечеподмышечного угла и спирального канала. Ответвления к плечелучевой мышце, как правило, отходят ниже спирального канала и выше наружного надмышелка плеча. Ветви к длинному лучевому разгибателю запястья обычно отходят от основного ствола нерва, хотя и ниже ветвей к предыдущей мышце, но выше супинатора. Ветви к короткому лучевому разгибателю запястья могут отходить от лучевого нерва, его поверхностной или глубокой ветвей, но также обычно выше входа в канал супинатора. Нервы к супинатору могут ответвляться выше или на уровне этой мышцы. В любом случае по меньшей мере часть из них проходит в канале супинатора.

Рассмотрим уровни поражения лучевого нерва. На уровне плечеподмышечного угла лучевой нерв и отошедшие от него в подмышечной ямке ветви к трехглавой мышце плеча могут придавливаться к плотным сухожилиям широчайшей мышцы спины и большой грудной мышцы в сухожильном углу области подмышечного выхода. Этот угол ограничен сухожилиями двух указанных мышц и длинной головки трехглавой мышцы плеча. Здесь внешняя компрессия нерва может происходить, например, из-за неправильного пользования костылем - так называемый «костыльный» паралич. Нерв может также сдавливаться спинкой стула у канцелярских работников или краем операционного стола, над которым свешивается плечо во время операции. Известно сдавление этого нерва имплантированным под кожу грудной клетки водителем сердечного ритма. Внутренняя компрессия нерва на этом уровне бывает при переломах верхней трети плеча. Симптомы поражения лучевого нерва на этом уровне отличаются прежде всего наличием гипестезии на задней поверхности плеча, в меньшей степени - слабостью разгибания предплечья, а также отсутствием или понижением рефлекса с трехглавой мышцы плеча. При вытягивании верхних конечностей вперед до горизонтальной линии выявляется «свисающая или падающая кисть» - следствие пареза разгибания кисти в лучезапястном суставе и II - V пальцев в пястно-фаланговых суставах.

Помимо этого, имеется слабость разгибания и отведения I пальца. Не удается и супинация разогнутой верхней конечности, тогда как при предварительном сгибании в локтевом суставе возможна супинация за счет двухглавой мышцы. Сгибание в локте пронированион верхней конечности невозможно из-за паралича плечелучевой мышцы. Может выявляться гипотрофия мышц тыльной поверхности плеча и предплечья. Зона гипестезии захватывает, помимо задней поверхности плеча и предплечья, наружную половину тыльной поверхности кисти и I пальца, а также основных фаланг II и лучевой половины III пальца. Компрессионное поражение лучевого нерва в спиральном канале обычно является следствием перелома плеча в средней трети. Компрессия нерва может возникнуть вскоре после перелома из-за отека тканей н повышения давления в канале. Позднее нерв страдает при его сдавлении Рубцовыми тканями или костной мозолью. При синдроме спирального канала отсутствует гипестезия на плече. Как правило, не страдает и трехглавая мышца плеча, так как веточка к ней располагается поверхностнее - между латеральной и медиальной головками этой мышцы - в непосредственно к кости не прилежит. В этом туннеле лучевой нерв смещается по длинной оси плечевой кости в период сокращения трехглавой мышцы. Образовавшаяся после перелома плеча костная мозоль может препятствовать таким движениям нерва во время сокращения мышцы и тем самым способствовать его трению и компрессии. Этим объясняется возникновение болей и парестезии на тыльной поверхности верхней конечности при разгибании в локтевом суставе против действия силы сопротивления в течение 1 мин при неполном посттравматическом поражении лучевого нерва. Болезненные ощущения удается также вызвать пальцевым сдавленней в течение 1 мин или поколачиванием нерва на уровне компрессии. В остальном выявляются симптомы, аналогичные тем, которые отмечались при поражении лучевого нерва в области плечеподмышечного угла.

На уровне наружной межмышечной перегородки плеча нерв относительно фиксирован. Это место наиболее частого и простого по механизму компрессионного поражения лучевого нерва. Он легко придавливается к наружному краю лучевой кости во время глубокого сна на твердой поверхности (лоска, скамейка), особенно если голова придавливает плечо. Из-за усталости, а чаще в состоянии алкогольного опьянения человек вовремя не пробуждается, и функция лучевого нерва выключается («сонный», паралич, «паралич садовой скамейки»). При «сонном параличе» всегда имеются двигательные выпадения, но при этом никогда не бывает слабости трехглавой мышцы плеча, т. е. пареза разгибания предплечья и снижения рефлекса с трехглавой мышцы плеча. У некоторых больных может возникать выпадение не только двигательных функций, но и чувствительных, однако зона гипестезии не распространяется на заднюю поверхность плеча.

В нижней трети плеча выше наружного надмыщелка лучевой нерв покрыт плечелучевой мышцей. Здесь нерв также может сдавливаться при переломах нижней трети плечевой кости или при смещении головки лучевой кости.

Симптомы поражения лучевого нерва в наднадмыщелковой области могут быть аналогичны «сонному параличу». Однако в нервном случае не наблюдается изолированных выпадений двигательных функций без чувствительных. Различны и механизмы возникновения этих видов компрессионных нейропатий. Уровень сдавления нерва приблизительно совпадает с местом перепома плеча. В дифференциальной диагностике помогает и определение верхнего уровня провоцирования болезненных ощущений на тыльной поверхности предплечья и кисти при поколачивают и пальцевом сдавлении по проекции нерва.

В некоторых случаях удается определить сдавление лучевого нерва фиброзной дугой латеральной головки m. triceps. Клиническая картина соответствует вышеизложенной. Боль и онемение на тыле кисти в зоне снабжения лучевого нерва периодически могут усиливаться при интенсивной ручной работе, во время бега на длинные дистанции, с резким сгибанием верхних конечностей в локтевом суставе. При этом происходит сдавление нерва между плечевой костью и трехглавой мышцей плеча. Таким больным рекомендуется обращать внимание при беге на угол сгибания в локтевом суставе, прекращать ручной труд.

Довольно частой причиной поражений глубокой ветви лучевого нерва в области локтевого сустава и верхней масти предплечья является сдавление его липомой, фибромой. Их обычно удается пальпировать. Удаление опухоли, как правило, приводит к выздоровлению.

Среди других причин поражения ветвей лучевого нерва следует упомянуть о бурсите и синовите локтевого сустава, особенно у больных ревматоидным полиартритом, о переломе проксимальной головки лучевой кости, травматической аневризме сосудов, о профессиональном перенапряжении с повторяющимися ротационными движениями предплечья (дирижирование и др.). Наиболее часто нерв поражается в ка нале фасций супинатора. Реже это бывает на уровне локтевого сустава (от места прохождения лучевого нерва между плечевой и плечелучевой мышцами до головки лучевой кости и длинного лучевого сгибателя запястья), что обозначается как радиальный туннельный синдром. Причиной компрессионно-ишемического поражения нерва могут быть фиброзная лента перед головкой лучевой кости, плотные сухожильные края короткого лучевого разгибателя запястья или аркады Фрозе.

Синдром супинатора развивается при поражении заднего межкостного нерва в области аркады Фрозе. Для него характерны ночные боли в наружных отделах локтевой области, на тыле предплечья и, нередко, на тыле запястья и кисти. Дневные боли возникают обычно во время ручной работы. Особенно способствуют появлению болей ротационные движения предплечья (супинация и пронация). Нередко больные отмечают слабость в кисти, появляющуюся во время работы. Это может сопровождаться нарушением координации движений кисти и пальцев. Обнаруживается местная болезненность при пальпации в точке, расположенной на 4 - 5 см ниже наружного надмыщелка плеча в желобе радиальнее длинного лучевого разгибателя запястья.

Используют пробы, вызывающие или усиливающие боли в руке, например супинационный тест: обе ладони обследуемого плотно фиксируются на столе, предплечье сгибается под углом 45 ° и устанавливается в положении максимальной супинации; обследующий пытается перевести предплечье в положение пронации. Эта проба выполняется в течение 1 мин, она считается положительной, если за этот период появляется боль на разгибательной стороне предплечья.

Тест разгибания среднего пальца: вызывать боль в руке можно длительным (до 1 мин) разгибанием III пальца при сопротивлении разгибанию.

Наблюдается слабость супинации предплечья, разгибания основных фаланг пальцев, иногда отсутствует разгибание в пястно-фаланговых суставах. Выявляется также парез отведения I пальца, но сохраняется разгибание концевой фаланги этого пальца. При выпадении функции короткого разгибателя и длинной отводящей мышцы большого пальца становится невозможным лучевое отведение кисти в плоскости ладони. При разогнутом запястье наблюдается отклонение кисти в лучевую сторону вследствие выпадения функции локтевого разгибателя запястья при сохранности длинного и короткого лучевых разгибателей запястья.

Задний межкостный нерв может сдавливаться на уровне средней или нижней части супинатора плотной соединительной тканью. В отличие от «классического» синдрома супинатора, вызванного компрессией нерва в области аркады Фрозе, в последнем случае симптом пальцевого сдавления оказывается положительным на уровне не верхнего, а нижнего края мышцы. Кроме того, парез разгибания пальцев при «нижнем синдроме супинатора» не сочетается со слабостью супинации предплечья.

Поверхностные ветви лучевого нерва на уровне нижней части предплечья и запястья могут сдавливаться тесным часовым ремешком или наручниками («арестантский паралич»). Однако самой частой причиной поражения нерва является травма области запястья и нижней трети предплечья.

Компрессия поверхностной ветви лучевого нерва при переломе нижнего конца лучевой кости известна под названием «синдром Турнера», а поражение веточек лучевого нерва в области анатомической табакерки называют радиальным туннельным синдромом запястья. Компрессия этой ветви является нередким осложнением болезни де Кервена (лигаментит I канала тыльной связки запястья). Через этот канал проходят короткий разгибатель и длинная отводящая мышца I пальца.

При поражении поверхностной ветви лучевого нерва больные часто ощущают онемение на тыле кисти и пальцев; иногда отмечается жгучая боль на тыле I пальца. Боль может распространяться на предплечье и даже на плечо. В литературе такой синдром называют парестетической невралгией Вартенберга. Чувствительные выпадения чаще ограничиваются дорожкой гипестезии на внутренней тыльной стороне I пальца. Нередко гипестезия может выходить за пределы I пальца до проксимальных фаланг II пальца и даже на тыл основных и средних фаланг III и IV пальцев.

Иногда поверхностная ветвь лучевого нерва утолщается в области запястья. Пальцевое сдавление такой «псевдоневромы» и вызывает боль. Симптом поколачивания также положителен при поколачивании по ходу лучевого нерва на уровне анатомической табакерки или шиловидного отростка лучевой кости.

Дифференциальный диагноз поражения лучевого нерва проводится с синдромом спинномозгового корешка CVII, при котором помимо слабости разгибания предплечья и кисти выявляется парез приведения плеча и сгибания кисти. Если двигательные выпадения отсутствуют, следует учитывать локализацию боли. При поражении корешка СVII боль ощущается не только на кисти, но и на тыльной поверхности предплечья, что не характерно для поражения лучевого нерва. Кроме того, корешковая боль провоцируется движениями головы, чиханьем, кашлем.

Для синдромов уровня грудного выхода характерно возникновение или усиление болезненных ощущений в руке при повороте головы в здоровую сторону, а также при выполнении некоторых других специфических тестов. При этом одновременно может урежаться пульс на лучевой артерии. Следует также учитывать, что если на уровне грудного выхода будет сдавливаться преимущественно часть плечевого сплетения, соответствующая корешку CVII, то возникает картина, подобная поражению этого корешка, описанному выше.

Определить уровень поражения лучевого нерва помогает электронейромиография. Можно ограничиться исследованием с применением игольчатых электродов трехглавой мышцы плеча, плечелучевой мышцы, разгибателя пальцев и разгибателя указательного пальца. При синдроме супинатора первые две мышцы будут сохранены, а в двух последних во время их полного произвольного расслабления может выявляться спонтанная (денервационная) активность в виде потенциалов фибрилляций и положительных острых волн, а также при максимальном произвольном напряжении мышц - отсутствие или урежение потенциалов двигательных единиц. При раздражении лучевого нерва на плече амплитуда мышечного потенциала действия с разгибателя указательного пальца бывает значительно более низкой, чем при электростимуляции нерва ниже канала супинатора на предплечье. Установлению уровня поражения лучевого нерва может также помочь исследование латентных периодов - времени проведения нервного импульса и скорости распространения возбуждения по нерву. Для определения скорости распространения возбуждения По двигательным волокнам.тучевого нерва проводится электростимуляция в различных точках. Самым высоким уровнем раздражения является точка Боткина-Эрба, расположенная на несколько сантиметров выше ключицы в заднем треугольнике шеи, между задним краем грудинно-ключично-сосцевидной мышцы и ключицей. Ниже лучевой нерв раздражается в месте выхода из подмышечной ямки в желобе между клювовидно-плечевой мышцей и задним краем трехглавой мышцы плеча, в спиральном желобе на уровне середины плеча, а также на границе между нижней и средней третью плеча, где нерв проходит через межмышечную перегородку, еще дистальнее - на 5 - 6 см выше наружного надмыщелка плеча, на уровне локтевого (плечелучевого) сустава, на тыле предплечья на 8 - 10 см выше запястья или на 8 см выше шиловидного отростка луча. Регистрирующие электроды (чаше концентрические игольчатые) вводятся в место максимального ответа на стимуляцию нерва трехглавой мышцы - плеча, плечевой, плечелучевой, разгибателя пальцев, разгибателя указательного пальца, длинного разгибателя большого пальца, длинной отводящей мышцы или короткого разгибателя большого пальца. Несмотря на некоторые отличия в точках стимуляции нерва и местах регистрации мышечного ответа в норме получаются близкие значения скорости распространения возбуждения по нерву. Ее нижний предел для участка «шея-подмышечная впадина» равняется 66,5 м/с. На длинном участке от надключичной точки Боткина-Эрба до нижней трети плеча средняя скорость бывает 68-76 м/с. На участке «подмышечная ямка - 6 см выше наружного надмыщелка плеча» скорость распространения возбуждения в среднем равняется 69 м/с, а на участке «6 см выше наружного надмыщелка плеча - предплечье на 8 см выше шиловидного отростка луча» - 62 м/с при отведении мышечного потенциала от разгибателя указательного пальца. Из этого видно, что скорость распространения возбуждения по двигательным волокнам лучевого нерва на плече приблизительно на 10 % выше, чем на предплечье. Средние значения на предплечье - 58,4 м/с (колебания - от 45,4 до 82,5 м/с). Поскольку поражения лучевого нерва обычно односторонние, с учетом индивидуальных различий в скорости распространения возбуждения по нерву, рекомендуется сопоставлять показатели на больной и здоровой сторонах. Исследуя скорость и время проведения нервного импульса начиная от шеи и кончая различными мышцами, иннервируемыми лучевым первом, можно дифференцировать патологию сплетения и различные уровни поражения нерва. Поражения глубокой и поверхностной ветвей лучевого нерва различаются легко. В первом случае возникают только боли в верхней конечности и могут обнаруживаться двигательные выпадения, а поверхностная чувствительность не нарушается.

Во втором случае ощущаются не только боли, но и парестезии, нет двигательных выпадений, но нарушается поверхностная чувствительность.

Следует дифференцировать сдавление поверхностной ветви в локтевой области от вовлечения ее на уровне запястья или нижней трети предплечья. Зона болезненных ощущений н чувствительных выпадений при этом может быть одинаковой. Однако тест произвольного форсированного разгибания запястья будет положительным, если поверхностная ветвь сдавливается только на проксимальном уровне при прохождении через короткий лучевой разгибатель запястья. Следует также проводить пробы с поколачиванием или пальцевым сдавлением по проекции поверхностной ветви. Верхний уровень, на котором при этих воздействиях вызываются парестезии на тыле кисти и пальцев, является вероятным местом компрессии этой ветви. Наконец, уровень поражения нерва можно определить, вводя в это место 2 - 5 мл 1 % раствора новокаина или 25 мг гидрокортизона, что приводит к временному прекращению болей и/или парестезии. Если блокаду нерва выполнять ниже места его сдавления, интенсивность болезненных ощущений не изменится. Естественно, что временно снять боли можно, блокируя нерв не только на уровне компрессии, но и выше ее. Чтобы различить дистальное и проксимальное поражение поверхностной ветви, сначала вводится 5 мл 1 % раствора новокаина на границе средней и нижней трети предплечья у его наружного края. Если блокада эффективна, это указывает на нижний уровень нейропатии. Если эффекта нет, выполняется повторная блокада, но уже в области локтевого сустава, что снимает боль и указывает на верхний уровень поражения поверхностной ветви лучевого нерва.

Диагностике места компрессии поверхностной ветви может также помочь исследование распространения возбуждения по чувствительным волокнам лучевого нерва. Проведение нервного импульса по ним полностью или частично блокируется на уровне сдавления поверхностной ветви. При частичной блокаде замедляются время и скорость распространения возбуждения по чувствительным нервным волокнам. Используются различные методики исследования. При ортодромией методике возбуждение по чувствительным волокнам распространяется в сторону проведения чувствительного импульса. Для этого раздражающие электроды располагают на конечности более дистально, чем отводящие. При антидромной методике фиксируется распространение возбуждения по волокнам в противоположную сторону - от центра к периферии. В этом случае проксимально расположенные на конечности электроды используются как раздражающие, а дистальные электроды - как отводящие. Недостатком ортодромной методики, по сравнению с антидромной, является то, что при первой регистрируются более низкие потенциалы (до 3 - 5 мкВ), которые могут находиться в пределах шумов электромиографа. Поэтому считается более предпочтительной антидромная методика.

Самый дистальный электрод (раздражающий при ортодромной и отводящий - при антидромной методике) лучше накладывать не на тыльную поверхность I пальца. а в области анатомической табакерки, приблизительно на 3 см ниже шиловидного отростка, где веточка поверхностной ветви лучевого нерва проходит над сухожилием длинного разгибателя большого пальца кисти. В этом случае амплитуда ответа не только выше, но и подвержена меньшим индивидуальным колебаниям. Такие же преимущества имеет наложение дистального электрода не на I палец, а на промежуток между I и II плюсневыми костями. Средние скорости распространения возбуждения по чувствительным волокнам лучевого нерва на участке от листальных электродов до нижних отделов предплечья в ортодромном и антидромном направлениях составляют 55-66 м/с. Несмотря на индивидуальные колебания, скорость распространения возбуждения по симметричным участкам нервов конечностей у отдельных лиц с обеих сторон приблизительно одинакова. Поэтому нетрудно обнаружить замедление скорости распространения возбуждения по волокнам поверхностной ветви лучевого нерва при ее одностороннем поражении. Скорость распространения возбуждения по чувствительным волокнам лучевого нерва несколько различна на отдельных участках: от спирального желоба до локтевой области -77 м/с, от локтевой области до середины предплечья - 61,5 м/с, от середины предплечья до запястья - 65 м/с, от спирального желоба до середины предплечья - 65,7 м/с, от локтя до запястья - 62,1 м/с, от спирального желоба до запястья - 65,9 м/с. Значительное замедление скорости распространения возбуждения по чувствительным волокнам лучевого нерва на двух верхних его отрезках будет свидетельствовать о проксимальном уровне нейропатии. Аналогичным образом можно обнаружить и дистальный уровень поражения поверхностной ветви.

], , ,