Radiálny nerv v strednej tretine ramena. Anatómia radiálneho nervu a liečba lézií

29.10.2015

Schéma projekcie radiálneho nervu na úrovni ramena

Frekvencia iatrogénnych poranení radiálneho nervu pri liečbe diafyzárnych zlomenín ramena dosahuje 10-20%

Frekvencia iatrogénneho poškodenia radiálneho nervu pri liečbe diafyzárnych zlomenín ramena dosahuje 10-20%.
Využitím moderných metód osteosyntézy zlomenín ramennej kosti (intramedulárna blokovaná osteosyntéza, minimálne invazívna osteosyntéza s platničkami) možno počet týchto komplikácií znížiť, ale zatiaľ nie je možné úplne sa vyhnúť iatrogénnym poraneniam n. radialis ani pri použití nových technológií. Z tohto dôvodu zostáva relevantné štúdium aplikovanej anatómie radiálneho nervu na úrovni ramena. Pri použití zadného chirurgického prístupu musí chirurg poznať umiestnenie radiálneho nervu v zadnej časti
povrchu humeru, pri použití vonkajších alebo anterolaterálnych prístupov sa berú do úvahy vlastnosti projekčnej anatómie radiálneho nervu vo vzťahu k vonkajšiemu povrchu ramena. Pri aplikácii vonkajších fixačných zariadení sa berie do úvahy topografia radiálneho nervu pozdĺž zadného aj vonkajšieho
povrch ramena.
Schémy navrhnuté mnohými výskumníkmi na určenie projekčnej anatómie radiálneho nervu vo vzťahu k zadnému alebo vonkajšiemu povrchu ramena majú podobné nedostatky. Väčšina z nich používa absolútne hodnoty vo vzťahu k jednej alebo druhej anatomickej formácii. Tieto hodnoty sa medzi rôznymi autormi výrazne líšia. Podľa nášho názoru je projekčná anatómia radiálneho nervu primárne viazaná na dĺžku ramena jedinca. Túto hypotézu sme potvrdili pri štúdiu topografie n. radialis u pacientov počas operácií, u dobrovoľníkov pri ultrazvukovom vyšetrení a v anatomických objektoch presekcie.
Opis navrhovanej schémy
Na vytvorenie schémy projekcie radiálneho nervu na ramene sa použili výsledky anatomických, ultrazvukových a intraoperačných štúdií. Podľa týchto štúdií radiálny nerv kríže zadná plocha ramennej kosti takým spôsobom, že rozdeľuje podmienenú dĺžku ramena na dva nerovnaké segmenty: horný (menší) a spodný (väčší). Podľa výsledkov anatomickej štúdie sa dolný segment rovnal 54,4 % podmienenej dĺžky ramena a podľa výsledkov intraoperačnej štúdie 54,7 %, čo bolo v priemere 54,6 %. Na vonkajšom povrchu pretína radiálny nerv humerus nad vonkajším epikondylom ramena vo vzdialenosti rovnajúcej sa 31,9 % podmienenej dĺžky
rameno (podľa výsledkov ultrazvuku). Vzdialenosť od akromiálneho výbežku lopatky k olekranonu bola braná ako podmienená dĺžka ramena. Akromálny proces lopatky je pomerne veľký. Preto sme ako vonkajší referenčný bod použili jeho najviac vyčnievajúcu zadnú vonkajšiu časť -
„akromionový uhol“ . Ak získané hodnoty zaokrúhlime, potom vzdialenosť od olecranonu k radiálnemu nervu pozdĺž zadného povrchu ramena (l) možno vyjadriť vzorcom l \u003d 0,55L, kde „L“ je podmienené
dĺžka ramien ("acromion - olecranon").
Navrhovaná schéma projekcie radiálneho nervu dáva užitočná informácia nerv nielen hľadať, ale aj rozhodnúť, či je potrebné ho v každom konkrétnom prípade vizualizovať. Ak je línia zamýšľaného
rez sa nezhoduje s projekciou radiálneho nervu a rozmery fixátora (napríklad dlahy) sú také, že nebudú v kontakte s radiálnym nervom, potom v tomto prípade nie je potrebné identifikovať radiálny nerv . Mimochodom, už spomínaní chirurgovia T.W. Lau a kol. počas minimálne invazívnej osteosyntézy
proximálne zlomeniny ramena s inštaláciou dosky na vonkajší povrch, pomocou
orientačne - "nerv je 8 cm nad vonkajším epikondylom ramena, platnička by nemala klesnúť distálne k tejto značke" dostala 3 iatrogénne poranenia radiálneho nervu na 17 operácií. Vzhľadom na výraznú variabilitu
dĺžka ramena a podľa toho aj vzdialenosť od vonkajšieho epikondylu k radiálnemu nervu od 8 cm do 15,8 cm], možno predpokladať, že v sérii pacientov s T.W. Laet al. boli pacienti, u ktorých bola hranica „8 cm“ chybná a pravdepodobne došlo k priamej traumatizácii (napätiu) nervu
rumentami alebo tanierom.
Mnohé existujúce schémy projekčnej anatómie radiálneho nervu na ramene, založené na použití pevnej absolútnej hodnoty vo vzťahu k vonkajšiemu referenčnému bodu, sa často ukazujú ako neúčinné, pretože dĺžka ramena sa u rôznych pacientov líši. Veľmi sa líši: od 24,3 cm do 38,3 cm, keď sa meria od akromiálneho výbežku lopatky po vonkajší epikondyl ramena, od 23,9 cm do 33,3 cm, keď
meranie od väčšieho tuberkulu k vonkajšiemu epikondylu ramena. V našich štúdiách od 28 cm do 41 cm, keď sa meria od "akromiálneho uhla" po olekranon.
Zároveň sú už dlho objavené a študované všeobecné proporcionálne vzorce štruktúry ľudského tela. Staroveký rímsky architekt Mark Vitruvius si teda všimol, že príroda nariadila, že dĺžka prstov človeka sa rovná dĺžke dlane, dĺžka ušnice sa rovná jednej tretine tváre a dĺžka rúk sa rovná dĺžke dlane. strany sa rovná výške. Na základe niektorých záverov Vitruvia vytvoril Leonardo da Vinci slávne
kresba „Vitruviánskeho muža“, ktorá je pre všetkých známa a ktorá zdobí talianske euro.
Proporcionálne vzory existujú pre vonkajšie anatomické útvary a pre
vnútorné, vrátane radiálneho nervu. Niektorí chirurgovia vidia topografiu
radiálny nerv rasové črty..

Tagy: radiálny nerv, topografia
Začiatok činnosti (dátum): 29.10.2015 17:38:00
Vytvoril (ID): 645
Kľúčové slová: rameno, radiálny nerv, rádiografia

Radiálny nerv je zodpovedný za rozšírenie palca a ukazováka, zápästia a lakťový kĺb, rotácie kefy. Jeho kmeň prebieha pozdĺž svalov, kostí a väzov. Kompresia spôsobená stlačením susedných štruktúr vedie k poškodeniu radiálneho nervu.

Neuropatia (neuritída, neuralgia), ktorá sa vyskytuje na pozadí kompresie, porušuje motorická aktivita chorá končatina. Taktika liečby zápalu radiálneho nervu ruky sa vyberá s prihliadnutím na povahu provokujúceho faktora.

Popis neuropatie

Kompresívno-ischemická neuropatia radiálneho nervu je jednou z najbežnejších foriem tohto typu poruchy. Výskyt neuropatie je často spojený s poraneniami horných končatín. Problém nastáva aj kvôli nesprávnej polohe ruky počas spánku.

Povaha klinického obrazu s neuralgiou radiálneho nervu je určená postihnutou oblasťou. Porušenie inervácie prstov a zóny zo strany dlane poškodenej končatiny vedie k rozvoju obrny radiálneho nervu, pri ktorej dochádza k zníženiu alebo úplnej strate citlivosti. V tomto prípade však predĺženie predlaktia nie je narušené.

Tunelový syndróm sa diagnostikuje na základe komplexného vyšetrenia postihnutej končatiny.

Pri výbere metód liečby je dôležité zistiť prítomnosť poškodenia radiálneho nervu, pretože zníženie citlivosti malého prsta a iných prstov je často spôsobené porušením vedenia iných nervových vlákien.

Anatómia radiálneho nervu ruky

Aby sme pochopili štrukturálne znaky radiálneho nervu, čo inervuje, je potrebné zvážiť jeho anatómiu. Pochopenie štruktúry vám umožňuje zistiť vzťah medzi léziou horných končatín a sprievodnými príznakmi (následky zhoršenej inervácie).

Radiálny nerv začína na ramene, prebieha pozdĺž zadnej svalovej steny, vstupuje do oblasti tricepsu a ovplyvňuje miestne šľachy. V tejto zóne umiestnenia kanála radiálneho nervu je najčastejšie poškodený. Nerv potom prechádza do ramennej kosti. Hlava tricepsových svalov spolu s brázdou radiálneho nervu tvoria špirálový (brachiálny) kanál. Poškodenie druhého je na druhom mieste vo frekvencii výskytu príčin neuralgie.

Špirálový kanál prebieha pozdĺž projekčnej línie axilárna artéria.

Na konci nerv vstupuje do lakťového kĺbu, kde je rozdelený na dve časti. Táto časť ruky je zároveň jednou z najzraniteľnejších z hľadiska pravdepodobnosti vzniku neuralgie.

Radiálny nerv je rozdelený do niekoľkých vetiev, z ktorých každá sa nachádza v rôznych oblastiach:

Kĺbový. Leží v hornej časti predlaktia, siaha takmer do ramenný kĺb.
späť. Leží blízko povrchu kože. Zadný radiálny nerv je zodpovedný za inerváciu zadnej časti ramena.
Spodná strana. Leží vedľa predchádzajúceho, prechádza do bočnej a spodnej časti predlaktia.
Proximálne, laterálne a mediálne vetvy. V závislosti od typu nervových vlákien inervujú radiálne, ulnárne, tricepsové a ramenné svaly.
Späť, beh pozdĺž predlaktia. Ovplyvňuje oblasti pozdĺž ramena a axilárnych kanálov. Vyznačuje sa silným rozvetvením nervových vlákien.
Povrch. Zodpovedá za inerváciu zadnej časti dlaní a prvých troch prstov.
Hlboký. Prechádza cez supinátor kosti a končí na vnútri predlaktie. Úlohou hlbokej vetvy radiálneho nervu je preniesť citlivosť na extenzorové svaly.

V oblasti sa pozoruje maximálna akumulácia nervových vlákien podpazušie, ich minimálny počet je v oblasti tretiny ramena.

Príčiny zovretia

Neuralgia sa vyskytuje v dôsledku:

dlhodobé ležanie (najmä počas spánku) na paži v nepohodlnej polohe;
priloženie turniketu na ruku na zastavenie krvácania;
opakované a predĺžené ohýbanie končatiny (počas behu, vedenia alebo vykonávania iných činností);
nosenie barlí alebo pút.

Kompresia sa vyskytuje v prítomnosti fibroidov a iných novotvarov, ktoré rastú pozdĺž kanála radiálneho nervu. Posttraumatická neuritída je spôsobená zlomeninami pravej ramennej kosti, hlavy polomer, dislokácie a iné zranenia. Nasledujúce ochorenia tiež vedú k poškodeniu radiálneho nervu:

Riziková skupina pre rozvoj neuralgie zahŕňa tehotné ženy a ľudí s hormonálnou nerovnováhou. Menej často sa neuropatia vyskytuje v dôsledku nesprávneho podania subkutánnej injekcie.

Symptómy

Pri neuritíde radiálneho nervu sú symptómy určené lokalizáciou kompresie alebo zápalu spôsobeného infekčnými alebo inými patologiami. V prípade poškodenia vlákien umiestnených v podpazuší sa zaznamenajú tieto poruchy:

predlaktie, ruka a čiastočne falangy prstov sa úplne neohýbajú;
palec nie je stiahnutý do strany;
pri naťahovaní ľavej alebo pravej končatiny ruka padá dole, palec je stlačený na ukazovák;
extenzorový reflex lakťa vypadne;
dochádza k zníženiu pohyblivosti predlaktia a ruky pri ich otáčaní smerom von.

Zápal radiálneho nervu v podpazuší spôsobuje zníženie citlivosti prvých troch prstov.

V tejto časti ruky sa vyskytujú aj pocity „husej kože“, brnenia, pálenia (stav známy ako parestézia). V pokročilých prípadoch sa zistí svalová hypertrofia v postihnutej oblasti.

Ak je lézia radiálneho nervu lokalizovaná v strednej tretine predlaktia (v oblasti, kde prebieha špirálový kanál), pacient sa obáva nasledujúcich príznakov:

oslabenie funkcie extenzora predlaktia (reflex je zachovaný);
mierny pokles citlivosti v oblasti ramena a jeho úplná strata zo zadnej časti ruky.

Pri poškodení radiálneho nervu v dolnej tretine ramena a hornej tretine predlaktia, ako aj v lakti dochádza k intenzívnej bolesti a parestézii na zadná strana kefy. Tieto príznaky znepokojujú najmä pri pohyboch končatinou. Súčasne dochádza k zníženiu svalového tonusu v predlaktí, pričom je zachovaná citlivosť v tejto oblasti.

Pri poškodení zápästia, ktoré spôsobilo radiálnu neuropatiu, sa príznaky prejavujú vo forme dvoch syndrómov: tunel a Zudek (Turner). Prvý sa vyvíja v dôsledku kompresie miestnych vlákien. Výskyt Zudeckovho syndrómu po zlomenine polomeru ruky vyvoláva rôzne symptómy, určené v závislosti od časového obdobia, ktoré uplynulo od zranenia.

Spočiatku je tento stav charakterizovaný nasledujúcimi znakmi:

sčervenanie kože v oblasti ruky;
edém;
pálenie alebo ostrá bolesť v ruke.

V priebehu času farba kože v postihnutej oblasti získava modrastý odtieň. V dôsledku zhoršeného zásobovania krvou sa ruka ochladzuje. Pri Zudekovom syndróme dochádza k znecitliveniu prstov (väčšinou palca). Možné sú aj nekontrolovateľné svalové zášklby v postihnutej ruke.

Pri absencii adekvátnej liečby spôsobuje Zudekov syndróm nezvratné zmeny. Nedostatočné prekrvenie a poškodenie radiálneho nervu vedie k svalovej atrofii, ktorá sa navonok prejavuje zmenšením veľkosti ruky.

Diagnostika

Na stanovenie diagnózy "neuropatia pravého radiálneho nervu" je potrebné komplexné vyšetrenie pacienta na identifikáciu porušenia a príčin patológie.

Neuritída sa určuje pomocou špeciálnych testov, ktoré hodnotia funkčné zmeny, ktoré ovplyvnili výkonnosť svalov. To si bude vyžadovať znalosť topografie radiálneho nervu.

Na posúdenie stavu poškodenej končatiny je pacient požiadaný, aby:

Natiahnite obe horné končatiny dopredu, ruky držte vo vodorovnej polohe: ruka visí dole s neuritídou.
Natiahnite ruky pozdĺž tela a otočte ich smerom von. Pri neuropatii to nie je možné.
Posuňte palec nabok.
Spojte dlane a odtiahnite prsty (prsty sú ohnuté zo strany problémová oblasť).

Tieto testy umožňujú odlíšiť radiálnu neuropatiu od iných neurologických porúch.

Na určenie príčin poruchy pomôže:

Elektroneuromyografia (ENMG) sa považuje za dôležitý diagnostický postup. Vedenie elektrickej stimulácie s neuritídou vám umožňuje posúdiť stupeň poškodenia vlákien. Výsledky postupu ukazujú rýchlosť prechodu impulzu cez nervy. Na posúdenie zmien funkčných schopností svalov je predpísaná elektromyografia.

Na diagnostiku príčin neuritídy sa vykonáva CT, MRI a ultrazvuk radiálnych nervov. V prípade potreby je pacient poslaný na konzultáciu s endokrinológom, traumatológom a ďalšími špecializovanými lekármi.

Liečba neuralgie

Po diagnostikovaní zovretého radiálneho nervu v ruke sa liečba vykonáva s prihliadnutím na povahu lézie. Pri výbere terapeutického režimu vystupujú do popredia prioritné problémy. Najprv sa používajú najmä lieky, ktoré zastavujú zápalový proces a komplikácie toxického poškodenia organizmu, prípadne sa využívajú iné postupy na odstránenie následkov zlomeniny či iných vážnych poranení. V druhom prípade sa častejšie používa imobilizácia končatín a chirurgická intervencia.

Ak je neuralgia spôsobená vonkajšími faktormi, napríklad použitím barlí, mali by sa počas liečby opustiť. Neuropatia sa zvyčajne lieči ambulantne. Častejšie sú pacienti prijatí na kliniku, ak vyžadujú zavedenie silných liekov alebo operáciu zlomeniny.

Liečebná terapia

Pri liečbe neuropatie radiálneho nervu sa používajú rôzne lieky. Základom terapie sú nesteroidné protizápalové lieky: Ibuprofen, Diclofenac a ďalšie. Liečba radiálneho nervu ramena je doplnená antibiotikami, ktoré potláčajú aktivitu bakteriálnej mikroflóry spôsobujúcej zápal. Súčasne je indikované použitie dekongestantov, ako je Hydrokortizón alebo Diprospan.

Bez ohľadu na príčinu sa paralýza radiálneho nervu lieči:

vazodilatanciá, ktoré zvyšujú prietok krvi do postihnutej oblasti;
anticholínesterázové lieky, ktoré obnovujú vodivosť radiálneho nervu;
vitamíny B, ktoré stimulujú regeneráciu poškodených tkanív;
vazoaktívne lieky (kyselina nikotínová, "pentoxifylín"), normalizujúce metabolizmus.

V prípade akútnej otravy tela je indikovaná detoxikácia, ktorá sa uskutočňuje pomocou intravenóznych injekcií roztokov glukózy a chloridu sodného.

Pri endokrinných poruchách sú predpísané hormonálne lieky.

Pri posttraumatickej neuritíde radiálneho nervu ramena zahŕňa zotavenie zo zlomeniny repozíciu kosti a ďalšie postupy, ktoré obnovujú predchádzajúcu štruktúru kostry. Pri takýchto porušeniach sa používajú aj fyzioterapeutické postupy: akupunktúra, magnetoterapia, masáž a iné.

Liečba ľudovými prostriedkami

V prípade porušenia inervácie radiálneho nervu s poškodením ramena alebo ruky je použitie tradičnej medicíny odôvodnené, ak sa vykonáva liečba drogami. Bylinné prípravky zastavujú iba symptómy, ale neodstraňujú tak príčinu rozvoja neuropatie, ako aj samotnú poruchu.

Liečba radiálneho nervu ľudové prostriedky realizované pomocou:

Propolis. Produkt sa aplikuje vo forme obkladov. Na prípravu liečivej kompozície budete potrebovať 40 gramov propolisu a 100 ml 96% alkoholu. Po zmiešaní sa roztok infúzi na tmavom mieste na týždeň. Počas tohto obdobia je potrebné pravidelne pretrepávať kompozíciu. Na záver pridáme kukuričný alebo olivový olej v pomere 5:1. Kompresia s týmto liekom sa umiestni do 10 dní.
Červená (hrnčiarska) hlina. Najprv sa musí zmiešať s octom a zvinúť do koláča. Potom by sa mala hlina aplikovať na problémovú oblasť v noci počas troch dní.
Maliny. Budete potrebovať lyžicu nasekaných stoniek a 250 ml vriacej vody. Zmes sa varí na miernom ohni 5 minút. Potom sa náprava infúzi pol hodiny. Výsledná kompozícia sa odporúča piť trikrát denne pol hodiny pred jedlom.

Poškodenie radiálneho nervu ruky sa lieči medvedím tukom, ktorý sa musí štyri týždne vtierať do problémovej oblasti. Dobrý účinok sa dosiahne aplikáciou listov chrenu na ruku. Liečba radiálneho nervu môže byť doplnená aj infúziou vŕbového čaju (lyžica rastliny na 250 ml vriacej vody, lúhovaná 8 hodín v termoske).

Fyzioterapia

S neuropatiou radiálneho nervu je znázornený komplex cvičenie, pomocou ktorého sa obnovia stratené funkcie končatiny. Fyzikálna terapia sa vyberá individuálne. Poškodenie radiálneho nervu sa eliminuje pomocou nasledujúcich cvičení:

Pažu ohnite v lakti a končatinu položte na tvrdý povrch, pričom medzi dorazom a predlaktím udržiavajte pravý uhol. Palec dole, ukazovák hore. Opakujte cvičenie 10-krát.
Poloha ruky ako v cvičení číslo 1. Spustite ukazovák nadol, prostredník nahor. Opakujte cvičenie 10-krát.
Uchopte spodné falangy štyroch prstov zdravou dlaňou a palec odložte. 10-krát ohnite a uvoľnite dlaň. Uchopte horné falangy a zopakujte kroky. Na konci zdravou rukou zatnite prsty chorej končatiny 10-krát v päsť.

Liečba zovretého nervu v ruke dobrý efekt ak pacient vykonáva nasledujúce cvičenia vo vode:

Zatlačte zdravými prstami na falangy pacientov a úplne ich narovnajte.
Uvoľnite alebo roztiahnite choré prsty do strán zdravou rukou.
Zdvihnite a spustite boľavé prsty (s výnimkou palca), narovnajte falangy.
Vykonajte kruhové pohyby každým prstom.
Na dno vane si položte uterák a boľavou rukou ho stlačte do päste.

Dôrazne sa odporúča nevykonávať opísané cvičenia bez konzultácie s lekárom. Nedodržanie tohto pravidla môže viesť k vážnym následkom. Zvlášť nebezpečné sú prípady, keď pacient po plastike nervu odmieta dodržiavať lekárske odporúčania.

Masáž pri neuropatii radiálneho nervu

Neuropatia radiálneho nervu ruky je často sprevádzaná zápalovým procesom v problémovej oblasti. Na zastavenie toho druhého je potrebné urýchliť krvný obeh a obnoviť metabolizmus. To sa dá dosiahnuť vykonaním masáže s neuritídou radiálneho nervu.

Postup sa vykonáva nie viac ako 15-krát. Je zakázané vykonávať masáž na vlastnú päsť, pretože môže dôjsť k vážnym zraneniam.

Predpoveď a zotavenie

Termíny obnovy radiálneho nervu ruky trvajú v priemere 1 - 2 mesiace. Trvanie rehabilitácie je určené vekom pacienta, povahou lézie a charakteristikami sprievodných ochorení. Posttraumatická neuropatia si vyžaduje dlhší čas na zotavenie.

Prognóza zápalu nervov je väčšinou priaznivá. Je dôležité začať liečbu neurologickej poruchy včas a dodržiavať lekárske odporúčania.

Aby sa zabránilo neuropatii, je potrebné spať v pohodlnej polohe a odmietnuť zlé návyky. Osoby, ktorých povolanie zahŕňa časté vykonávanie monotónnych pohybov, by mali pravidelne cvičiť a masírovať horné končatiny. Odporúča sa tiež absolvovať kompletné vyšetrenie tela každých 6 mesiacov.

RADIÁLNY NERV [nervus radialis(PNA, JNA, BNA)] - dlhý nerv brachiálneho plexu, ktorý inervuje dorzálne svaly Horná končatina, koža posterolaterálneho povrchu dolnej polovice ramena, predlaktia a ruky.

Anatómia

ŽIAROVACÍ NERV (tsvetn. Obr. 1-3) začína od zadný nosník brachiálny plexus (fasc. post, plexus brachialis). Obsahuje nervové vlákna častejšie zo segmentov C5-8, menej často z C5-Th1 alebo C5-7, ktoré sa posielajú do L. n. ako súčasť všetkých troch kmeňov brachiálneho plexu (trunci plexus brachialis), hlavne v zložení horného kmeňa, v menšej miere - stredného a dolného. Zo zadného zväzku brachiálneho plexu L. n. zvyčajne odchádza v axilárnej dutine (cavum axillare) na úrovni malého hrudný sval za axilárnou tepnou. V axilárnej dutine L. n. je najhrubší nerv brachiálneho plexu (pozri). Keď však svalové vetvy odídu už na úrovni stredu ramena, stenčuje sa a zahŕňa vlákna hlavne len pre predlaktie a ruku. Na úrovni hornej tretiny ramena je priemer L. n. je 3,4-4,6 mm. Najväčší počet zväzky (až 52, v priemere 24-28 zväzkov) je obsiahnutá v nervu v axilárnej dutine, najmenšia (minimálne 2, v priemere 8 zväzkov) - na úrovni stredu ramena. Počiatočná časť nervu obsahuje až 22 000 dužinatých nervových vlákien a 6-8 000 nemäsitých, v strednej tretine ramena - 12 - 15 000 a 2,5 - 5 000, medzi dužinatými vláknami pr. . 1 - 3 mikróny (malé) tvoria 3-11%, 3,1-5 mikrónov (stredné) - 8-12%, 5,1 - 10 mikrónov (veľké) - 70-86%, St. 10 mikrónov (veľmi veľké) - až 14%. Na ramene L. n. nachádza sa vedľa hlbokej tepny ramena v zadnom kostno-fasciálnom priestore v brachiálnom kanáli (canalis humeromuscularis). Potom perforovaním laterálnej intermuskulárnej priehradky prechádza do laterálnej prednej ulnárnej drážky, kde sa nachádza medzi brachioradialisovým svalom - laterálne a brachiálnym - mediálne. V hornej časti menovanej drážky pred hlavicou polomeru L. n. sa delí na dve koncové vetvy: povrchovú a hlbokú.

L. n. dáva tieto vetvy: 1) kĺbová vetva (g. articularis) - do puzdra ramenného kĺbu; 2) zadný kožný nerv ramena (n. cutaneus brachii post.) - ku koži zadnej časti ramena; táto vetva zvyčajne odchádza v axilárnej dutine, ide nad dlhú hlavu tricepsového svalu ramena a preniká cez brachiálnu fasciu pod úponom deltového svalu a vetvy v koži laterálneho zadného povrchu dolnej polovice ramena; 3) dolný laterálny, kožný nerv ramena (n. cutaneus brachii lat. inf.), ktorý sa tvorí pod predchádzajúcim, prebieha vedľa neho a vetví sa v koži laterálnej plochy dolnej tretiny ramena; 4) svalové vetvy (rr. musculares), medzi ktorými sú proximálne, oddelené od L. ii. v axilárnej dutine k dlhým, laterálnym a mediálnym hlavám trojhlavého svalu, k ulnárneho svalu, a distálne, s odletom z L. n. v hĺbke ryhy medzi ramenom radiálneho a ramenného svalu do laterálnej časti ramenného svalu, do brachioradialisového svalu (táto vetva posiela tenkú vetvu do puzdra lakťového kĺbu), do dlhej a krátkej radiálnej extenzory ruky; 5) zadný kožný nerv predlaktia (n. cutaneus antebrachii post.), vytvorený v brachiálnom kanáli, perforujúci brachiálnu fasciu v medzere medzi laterálnou a strednou hlavou tricepsového svalu, vychádzajúci spolu s radiálnou kolaterálnou artériou, dorzálne od laterálneho epikondylu ramennej kosti k dorzálnemu povrchu predlaktia, čím sa koži poskytujú viaceré vetvy; 6) povrchová vetva (r. superficialis), ktorá sa rozprestiera ako konečná vetva na flexorovej ploche humeroradiálneho kĺbu a siaha v radiálnej drážke predlaktia pod brachioradialis sval. V dolnej tretine predlaktia prechádza popod šľachu m. brachioradialis na chrbát ruky, kde sa delí na dorzálne digitálne nervy (nn. digitales dorsales) pre kožu chrbta ruky, I a. II prsty, radiálna strana III prsta (proximálne falangy); 7) hlboká vetva (g. profundus), prechádzajúca cez oporu klenby, obklopujúca krk rádia, prechádzajúca do zadnej časti predlaktia, kde je rozdelená na početné svalové vetvy (rr. musculares) až po extenzorové svaly. Pokračovaním hlbokej vetvy je zadný medzikostný nerv (n. interosseus post.), Inervujúci dlhý sval, ktorý abdukuje palec, krátky a dlhý extenzor palec, vlastný extenzor ukazováka; dáva vetvu kapsule zápästného kĺbu.

L. n. vytvára spojenie so susednými nervami. Spomedzi nich sú najdôležitejšie medzi vetvami radiálneho a axilárneho nervu, medzi povrchovou vetvou L. n. a laterálny kožný nerv predlaktia, ako aj dorzálna vetva ulnárneho nervu (pozri). Rozdiely sú v dĺžke zóny inervácie kožných vetiev L. n. Takže napríklad na chrbte ruky v niektorých prípadoch dorzálne digitálne nervy inervujú kožu iba prstov I a II av iných - I, II, III, IV a radiálny povrch piateho prsta.

Patológia

L. n. najčastejšie postihnuté úrazmi a zlomeninami ramena, menej často predlaktia, pri intoxikácii (olovo, alkohol), pri útlaku nervu počas spánku, najmä pri intoxikácii (spánková obrna, opitá obrna), pri chôdzi o barlách (barličková obrna ), s predĺženou fixáciou rúk k operačnému stolu počas anestézie, ako aj s predĺženým stláčaním háčikmi počas operácie. Patológia L. n. môže byť tiež dôsledkom nádoru vychádzajúceho z okolitých tkanív a stláčajúceho nerv, alebo neurinómu (schwannóm, neurofibróm). Zhubné nádory L. n. sú zriedka pozorované. Pri porážke L. n. v oblasti ramien vypadne funkcia extenzorov ramena, predlaktia a ruky; predlaktie je ohnuté vo vzťahu k ramenu, ruka visí dole a prsty sú v napoly ohnuté (obr. 1). Poruchy citlivosti pri porážke L. n. (obr. 2) sú zaznamenané na zadnej ploche ramena, predlaktia, na zadnej strane radiálnej polovice ruky, na proximálnych a stredných falangách prstov I, II a čiastočne III. V dôsledku spojenia s inými nervami sú tieto poruchy oveľa menšie ako zóna inervácie kože.

Pri porážke L. n. v strednej a dolnej tretine ramena a hornej tretine predlaktia je zachovaná funkcia tricepsového svalu, je zaznamenaná paralýza extenzorových prstov iba proximálnych falangov a čiastočne zachovaná extenzia stredných a distálnych falangov v dôsledku funkcie medzikostných svalov. V závislosti od miesta poranenia môže vypadnúť reflex z tricepsového svalu. Pri poškodení nervu v oblasti zápästného kĺbu je ovplyvnená jeho koncová vetva, ktorá obsahuje veľa autonómnych vlákien, v dôsledku ktorých sa objavuje opuch, chlad a modrosť chrbta ruky; bolesť je extrémne zriedkavá.

Pri obrne extenzorov ruky môže trpieť aj funkcia flexorov, čo často vedie k nesprávnej diagnóze súčasného poškodenia nervus medianus a ulnaris, preto je použitie testov, ktoré pomôžu objasniť diagnózu, veľmi dôležité.

Hlavné testy používané na diagnostiku porážky L. n: 1) obe ruky sa k sebe približujú dlaňami tak, aby sa všetky prsty rovnakého mena dostali do kontaktu; keď sa prsty zdravej ruky vzdialia od prstov pacienta, na strane postihnutého nervu sa zaznamená palmárna flexia prstov; 2) pri požiadavke strčiť lekárovi do ruky alebo zložiť prsty do päste sa flexia ochabnutej ruky zintenzívni.

Prehry L. n. môže byť primárna (v dôsledku traumy, nádoru) a sekundárna (keď je nerv zapojený do jaziev, kompresia nádormi, sadrový obväz v prípade edému mäkkých tkanív). Existujú izolované zranenia a kombinované (spolu s cievami a kosťou).

Symptomatológia porážky je definovaná charakterom a úrovňou patol, proces v závislosti od toho, aký motív a citlivá frustrácia sa vo väčšej alebo menšej miere prejavuje.

Poradie postupnej obnovy svalovej funkcie pri regenerácii L. n. ďalej: extenzory ruky, extensor digitorum generalis, abductor pollicis longus a supinátor.

Liečba lézií L. n. je definovaná charakterom patol, vplyvmi (úraz, intoxikácia, ischémia, alergia). Konzervatívna liečba je zameraná na stimuláciu regenerácie nervov a odstránenie bolesti. Používajú sa dehydratačné, desenzibilizačné činidlá, vitamíny, vápnikové prípravky, ATP, lidáza, kyselina nikotínová, komplamin, nikospan, analgetiká (analgín, butadión, reopirín, brufen atď.), v niektorých prípadoch akupunktúra. Predpísaná je fyzioterapia (tepelné procedúry, elektroforéza novokainu, UV erythemoterapia), cvičebná terapia, masáž.

Operácie sú zobrazené na klin, obraz prasknutia nervu, nádory, predkolenie nervu, syndróm bolesti. Pri úrazoch sa rozlišujú primárne (spolu s chirurgickým ošetrením rany), oneskorené (v prvých týždňoch) a neskoré (3 mesiace po úraze) operácie. Pri kombinovanom poškodení nervu a kosti sa vykonávajú jednostupňové a dvojstupňové operácie. Posledne menované sú indikované v prípadoch nemožnosti kvalifikovanej obnovy anatomickej integrity nervu počas prvej operácie v prítomnosti infikovanej zlomeniny kosti. Štádium intervencií pri kombinovaných poraneniach spočíva v príprave nervu na plastiku a osteosyntézu, po ktorej nasleduje neurorafia (pozri Nervový steh). Prístupy k nervu počas operácií sú znázornené na obrázku 3.

Operácia je účinná pri včasnom, atraumatickom, radikálnom zásahu. Produkujte neurolýzu (pozri), odstránenie nádoru, nervovú neurómu, neurorafiu, nervovú autoplastiku. Plastika nervov so zachovanými nervami je neúčinná. Podmienkou úspešnej neurorafie je atraumatická intervencia, presné porovnanie vlákien centrálneho a periférneho konca nervu bez napätia, šitie jednotlivých zväzkov pomocou mikroneurochirurgických techník. Benígne nádory L. n. (neurinóm-schwannóm, neurofibróm) sa majú odstrániť v prípade syndrómu bolesti a nárastu príznakov straty funkcie nervov. V prípade malignity nádoru je operácia zameraná na jeho odstránenie s resekciou nervu a rozšírenou excíziou okolitých tkanív, aby sa zabránilo metastázovaniu. Následné ožarovanie a chemoterapia dokončujú liečbu. Niekedy sa radiačná liečba podáva pred operáciou.

Bibliografia: Atlas periférneho nervového a venózneho systému, vyd. V. N. Ševkunenko, s. 47, L., 1949; Blinov B. V., Bystritsky M. I. a P o p o v I. F. Rehabilitácia pacientov so zlomeninami diafýzy humeru a poškodením n. radialis, Vestn, hir., t. 115, č. 8, s. 96, 1975; Vnútrotrupová štruktúra periférnych nervov, ed. A. N. Maksimenková, L., 1963, bibliogr.; Voiculescu V. a Popescu F. Progresívna netraumatická paralýza hlbokej vetvy radiálneho nervu, rumunská, med. recenzia, č.4, str. 55, 1969; Grigorovič K. A. Chirurgia nervov, L., 1969, bibliogr.; Kalnberz V.K., Lishnevsky S.M. a Filippova R.P. Svalová plasticita pri paralýze radiálneho nervu, Proceedings of Riga. vedecký výskum, v tej traume a ortop., t. 10, s. 189, 1971, bibliogr.; Karchi-to I am S. I N. Traumatické porážky periférnych nervov, L., 1962, bibliogr.; Kovanov V. V. a Travin A. A. Chirurgická anatómia horných končatín, M., 1965; Skúsenosti sovietskej medicíny vo Veľkej vlasteneckej vojne, 1941 - 1945, zväzok 20, s. 68, Moskva, 1952; O s a N a M. I. Chyby a komplikácie pri liečbe poranení radiálneho nervu, v kombinácii so zlomeninou ramena, v knihe: Aktuálne. vopr, trauma a orthop., ed. M. V. Volková, v. 3, str. 27, M., 1971; Khoroshko V.N. Poranenia periférnych končatín a ich fyzioterapia, M., 1946; Od 1 a g a M. Das Nervensys-tem des Menschen, Lpz., 1959.

D. G. Shefer; S. S. Michajlov (an.), V. S. Michajlovský (neurochirurgia).

9208 0

Všeobecné znaky poškodenia nervov

Pri poraneniach veľkých multifascikulárnych nervov na úrovni ramena sa výsledky liečby pacientov objektívne zhoršujú (v porovnaní s výsledkami poranení na predlaktí) z nasledujúcich dôvodov:

- pri úplnom anatomickom prerušení nervov dochádza vo veľmi dlhej dobe (po 1-1,5 roku a neskôr) k reinervácii najvzdialenejších štruktúr hornej končatiny, v tomto období dochádza k pravidelným degeneratívno-dystrofickým zmenám v r. samotný nerv a v denervovaných tkanivách;

- kvalita reinervácie tkaniva v oblasti mediánu a ulnárneho nervu je ďalej znížená v dôsledku zmiešaného zloženia vlákien, ktoré tvoria zväzky, a v dôsledku toho heterogénna povaha regenerácie významnej časti vlákna.

Kvalita obnovenia citlivosti kože ruky je tiež znížená v porovnaní s poškodením nervov na distálnejšej úrovni.

Z toho vyplývajú tri základné princípy obnovy nervov poškodených na úrovni ramena:
1) zotavovacie operácie sa musia vykonať čo najskôr po zranení,
2) v oblasti nervovej anastomózy by sa mali vytvoriť optimálne podmienky na regeneráciu nervov;
3) technika aplikácie neurálnej sutúry (plastiky) by mala byť čo najpresnejšia.

poranenie stredného nervu

Anatómia. Stredný nerv začína dvoma "nohami" zo sekundárnych bočných a sekundárnych mediálnych kmeňov brachiálneho plexu. Spojenie koreňov a tvorba kmeňa stredného nervu sa môže vyskytnúť na všetkých úrovniach od malého pectoralis po dolnú tretinu ramena a dokonca až po lakťovú jamku.

V hornej tretine ramena leží stredný nerv smerom von z brachiálnej artérie, v strednej tretine - pred ňou a niekedy - dozadu. V dolnej tretine segmentu je stredný nerv umiestnený mediálne od brachiálneho cievneho zväzku.

Podľa klasických opisov stredný nerv nevydáva svalové vetvy na úrovni ramena. V zriedkavých prípadoch je však muskulokutánny nerv nahradený stredným a motorické vetvy na biceps a ramenné svaly odchádzajú presne od stredného nervu v strede a dokonca aj v dolnej tretine ramena. V takýchto prípadoch sú vetvy oddelené od stredného nervu od jeho bočného povrchu a môžu byť poškodené neopatrnou prácou chirurga.

Vlastnosti poškodenia stredného nervu. Na úrovni ramena sa poranenia stredného nervu často kombinujú s poraneniami brachiálnych ciev a traumou ulnárneho nervu, ktorý sa v hornej tretine segmentu približuje k týmto anatomickým formáciám. Treba poznamenať, že poranenia stredného nervu vedú k najvýznamnejšej strate funkcie končatín, pretože inervuje hlavnú časť ohýbačov prstov a ruky a tiež poskytuje citlivosť kože na funkčne najdôležitejší povrch ruky.

Práve preto včasná operácia, vykonaná v súlade s modernými princípmi nervovej chirurgie, môže v mnohých smeroch zmeniť osud pacienta.

Ako znaky zásahov do nervu je potrebné poznamenať iba potrebu izolovať nervový kmeň pozdĺž jeho mediálneho povrchu, pričom sa dôsledne ubezpečuje, že nedáva motorické vetvy svalom prednej skupiny.

Poranenie ulnárneho nervu

Anatómia. Ulnárny nerv je priamym pokračovaním sekundárneho mediálneho kmeňa, ale asi v polovici prípadov prijíma aj zväzky zo sekundárneho laterálneho kmeňa brachiálneho plexu.
V hornej tretine ramena je lakťový nerv umiestnený mediálne a dozadu od brachiálnej artérie a je od nej oddelený puzdrom hlavnej žily a vnútorným kožným nervom predlaktia.

V strednej tretine segmentu sa ulnárny nerv nachádza približne 2 cm mediálne od brachiálnej tepny a preráža vnútornú medzisvalovú priehradku, po ktorej spolu s hornou kolaterálnou ulnárnou tepnou prechádza do lôžka tricepsového svalu m. rameno, kde sa nachádza pod vlastnou fasciou a klesá do dolnej tretiny segmentu.

Vlastnosti poškodenia ulnárneho nervu.

Z praktického hľadiska možno poranenia ulnárneho nervu na úrovni ramena považovať za poranenie zmyslového nervu, čo je spôsobené týmito dvoma znakmi:
1) kedykoľvek a pri technike šitia (plastiky) lakťového nervu na úrovni ramena sa funkcia malých svalov ruky neobnoví;
2) vplyv ulnárneho nervu na funkciu svalov palmárnej skupiny predlaktia je minimálny.

Z týchto dôvodov ojedinelé poranenia ulnárneho nervu nespôsobujú dramatické zhoršenie funkcie končatiny, ruka zostáva zdatná. Na druhej strane, výsledky výplňových operácií na ulnárnom nervu sú v konečnom dôsledku hodnotené stupňom obnovenia citlivosti zodpovedajúcich prstov ruky a jeho ulnárneho okraja.

Z vlastností operácií je potrebné poznamenať možnosť transpozície lakťového nervu na prednú plochu lakťového kĺbu v prípade poranení nervov v dolnej a strednej tretine ramena.

Poranenie radiálneho nervu

Anatómia. Radiálny nerv pochádza iba zo zadných vetiev brachiálneho plexu a je trvalo jednou z jeho najväčších vetiev.

Dole zo šľachy latissimus dorsi chrbát, radiálny nerv a sprievodný hlboký cievny zväzok ramena prechádzajú medzi hlavami tricepsového svalu, potom vstupujú do muskulo-brachiálneho kanála tvoreného mediálnou a laterálnou hlavou svalu a ramenná kosť. Po opustení tohto kanála v strednej tretine ramena ide nerv do určitej dĺžky pozdĺž vonkajšieho povrchu ramennej kosti. Tam je zakrytá laterálnou medzisvalovou priehradkou a laterálnou hlavou tricepsového svalu a vpredu brachiálnym svalom.

V dolnej tretine segmentu preráža radiálny nerv vonkajšiu medzisvalovú priehradku a spolu s cievami, ktoré ju sprevádzajú, sa nachádza v drážke medzi brachiálnym a brachioradialisovým svalom.

Vetvy radiálneho nervu k tricepsovému svalu ramena sa odchyľujú od trupu nad ostatnými svalovými vetvami, vždy v axilárnej oblasti. Preto, keď je radiálny nerv poranený na ramene, vetvy k tricepsovému svalu zvyčajne nie sú poškodené. Šľacha latissimus brachii je najvhodnejším referenčným bodom na určenie úrovne vetvenia, pretože radiálny nerv je umiestnený priamo na jeho povrchu.

Všetky vetvy radiálneho nervu k hlavám tricepsového svalu možno izolovať na prednom povrchu šľachy m. latissimus dorsi z rezu vedeného cez axilárnu jamku po strednom povrchu ramena.

Vetvy k brachioradialis svalu sú tiež vysoko oddelené od radiálneho nervu. Najvyššia úroveň pôvodu hornej vetvy bola zaznamenaná 5 cm nad vonkajším epikondylom ramena. Všetky tieto nervy teda môžu byť poškodené na vonkajšom povrchu ramena v jeho dolnej polovici.

Vetvy k radiálnym extenzorom zápästia vždy odchádzajú nad úroveň ohybu lakťa. Jeden alebo viac z nich smeruje k dlhému radiálnemu extenzoru. Krátky radiálny extenzor zápästia vždy dostane samostatný nerv vystupujúci zo spoločného kmeňa a potom sa rozdelí na hlboké a povrchové vetvy.

Vlastnosti poškodenia radiálneho nervu.

Rany radiálneho nervu sú bežné, predovšetkým kvôli blízkosti nervu k humeru. Prakticky dôležité je, že pri poraneniach n. radialis pozdĺž diafýzy ramena a v jeho dolnej tretine sú zachované vetvy nervu k m. triceps. Pri poraneniach v dolnej tretine ramena a na úrovni lakťa môžu byť zachované vetvy nervu na brachioradialis a na radiálne extenzory zápästia.

Vzhľadom na to, že účasť povrchovej vetvy radiálneho nervu na inervácii kože ruky je relatívne malá a zóna inervácie sa nachádza na chrbte ruky, možno povedať, že radiálny nerv je prevažne motorický nerv. Veľmi dôležitosti Má tiež skutočnosť, že zóna koncových vetiev tohto nervu sa nachádza v hornej tretine predlaktia. Preto pri zošití (plastike) nervu na úrovni ramena dochádza v relatívne krátkom čase (od 6 do 12 mesiacov v závislosti od úrovne poranenia a ďalších faktorov) k reinervácii svalov predlaktia.

Nakoniec, následky poškodenia radiálneho nervu sú priaznivejšie (v porovnaní s inými veľkými nervami ramena), pretože aj pri nenapraviteľnom poškodení radiálneho nervu je možné dosiahnuť aktívne predĺženie prstov transplantáciou šliach palmárnej skupiny svalov predlaktia.

Typy poškodenia radiálneho nervu a taktika chirurga. Radiálny nerv je charakterizovaný tromi hlavnými typmi poškodenia:
1) uzavreté poranenia vyplývajúce z diafyzárnych zlomenín ramennej kosti;
2) otvorené zranenia v dolnej tretine ramena a na úrovni lakťa;
3) iatrogénne poranenia počas osteosyntézy humeru.

Uzavreté poranenia radiálneho nervu pri zlomeninách humeru sa môžu vyskytnúť pri akejkoľvek povahe zlomeniny v dôsledku dvoch hlavných faktorov: 1) priamy vplyv traumatickej sily a 2) poranenie radiálneho nervu okrajmi posunutého fragmenty ramennej kosti. Preto sa frekvencia poškodenia nervov zvyšuje s rozdrveným charakterom zlomeniny. Porušenie vedenia radiálneho nervu môže nastať tak pri pomliaždenine nervového kmeňa, ako aj v dôsledku jeho anatomického zlomu.

Pri čiastočných blokádach nervového vedenia, keď nedôjde k zjavnému úplnému narušeniu jeho anatomickej kontinuity, má chirurg právo zvoliť taktiku vyčkávania: pri konzervatívnej liečbe a pri použití vonkajších fixačných pomôcok (alebo pri liečbe sadrovou dlahou) funkcia nervu sa môže postupne zotaviť. Ak sa tak nestane, po zrastení zlomeniny je vhodné nervový kmeň zrevidovať a prípadne dekompresovať plastickou operáciou poškodených zväzkov.

Pri úplnom porušení nervového vedenia so stratou citlivosti na ruky a funkciu svalov zadná skupina predlaktia, chirurg nemôže objasniť stav nervového kmeňa bez operácie. Toto rozhodnutie môže byť ťažké pri rozdrobenej zlomenine, kedy nie je indikovaná vnútorná osteosyntéza kostných fragmentov. Navyše väčšina traumatológov nepozná techniku nervových operácií, rovnako ako neurochirurgovia nepoznajú metódy osteosyntézy.

V praxi je preto rozšírený neľútostný prístup, podľa ktorého úrazoví chirurgovia dosiahnu spojenie zlomeniny ramennej kosti a až potom pacienta posielajú k špecialistom na chirurgiu periférnych nervov. Výsledkom takejto taktiky je neskorá realizácia obnovovacích zásahov na radiálnom nerve so zodpovedajúcim zhoršením výsledkov liečby.

Rozumnou alternatívou k tomuto prístupu je rozšírenie indikácií pre aktívnu chirurgickú taktiku. Ak teda pacient do 2 týždňov po úraze nevykazuje známky obnovenia funkcie nervu, je potrebné pri porušení jeho anatomickej kontinuity vykonať revíziu nervového kmeňa s prešitím (plastikou) nervu. Spôsob osteosyntézy kostných fragmentov je v tomto prípade určený povahou zlomeniny a môže zahŕňať použitie kovových dosiek, skrutiek alebo vonkajších fixačných zariadení.

Otvorené a iatrogénne poranenia radiálneho nervu sú dôvodom na čo najskoršiu operáciu nervu, hoci načasovanie zásahu sa môže líšiť. Takže u pacientov operovaných na uzavreté zlomeniny je dôležité zistiť, kedy ruka „visela“ - pred alebo po operácii. V druhom prípade (ak tomu pacient venoval pozornosť) sú indikácie na operáciu zrejmé, aj keď operujúci chirurg tvrdí, že „videl nerv, ale nedotkol sa ho“.

Treba poznamenať, že aj pri absencii priamych poranení radiálneho nervu počas osteosyntézy môže byť jeho vodivosť postupne narušená v dôsledku vývoja procesov zjazvenia tkaniva.

Technika operácií na radiálnom nerve. Prístup. Najčastejšie je radiálny nerv vystavený v strednej a dolnej tretine ramena. Na to použite prístup cez rez, ktorý začína zozadu od miesta úponu deltového svalu a pokračuje dole 1 cm dozadu od vonkajšieho sulcus biceps (obr. 30.2.1, a).

Ryža. 30.2.1. Chirurgické prístupy k radiálnemu nervu na ramene (bodkovaná čiara).
1 - bočné; 6 - superomedia (vysvetlenie v texte).

Vzhľadom na to, že už na hranici hornej a strednej tretiny smeruje radiálny nerv k zadnej ploche humeru, je prístup k nemu v tejto oblasti ťažší: chirurg musí oddeliť tkanivá medzi zadným okrajom ramennej kosti. deltový sval a hlavu tricepsového svalu a po dosiahnutí ramennej kosti posuňte tricepsový sval dozadu. Posunutím pozdĺž ramennej kosti v posteromediálnom smere sa chirurg dostane do muskulo-brachiálneho kanála (obr. 30.2.2).

Ryža. 30.2.2. Topografia radiálneho nervu v strednej tretine ramena.
LuN - radiálny nerv; PM - ramenný sval; M - tricepsový sval; GPGM - brachioradialisový sval.

V prípade poranení radiálneho nervu v dolnej tretine ramena môže byť tento prístup rozšírený na predlaktie s vytvorením výstupku na úrovni ohybu lakťa. V hornej tretine ramena sa uskutočňuje prístup k radiálnemu nervu vnútorný povrch segment (obr. 30.2.1, b).

Izolácia radiálneho nervu. Keď je radiálny nerv izolovaný v strednej a dolnej tretine ramena, chirurg začne intervenciu mimo zjazvenej zóny tkanív (napríklad na úrovni lakťa, kde je identifikovaný nerv). Základné pravidlo pre vykonávanie tejto fáze operácia je postup chirurga po vnútornom (smerom ku kosti) povrchu nervu, ktorý je bez svalových vetiev. V priebehu zákroku je chirurg nútený podviazať niektoré vetvy hlbokej tepny ramena, ktorá celý nerv sprevádza.

Izolácia radiálneho nervu v hornej tretine ramena predstavuje značné ťažkosti z dvoch dôvodov: 1) kmeň nervu sa nachádza na zadnej ploche ramennej kosti, kde je pomerne ťažko prístupný a 2) v najvrchnejšej časti ramennej kosti. rameno, radiálny nerv odstupuje od hlavného neurovaskulárneho zväzku, kde sa vyskytuje odlíšiť od ostatných vetiev brachiálneho plexu.

Vonkajšia neurolýza (dekompresia) radiálneho nervu. Za priaznivých podmienok, keď sú cikatrické zmeny v tkanivách mierne vyjadrené, operácia nepredstavuje žiadne zvláštne ťažkosti. Chirurg sa pohybuje pozdĺž mediálneho povrchu nervu bez toho, aby ho kruhovo izoloval od tkanív a bez disekcie vonkajšieho epineuria.

Pri silnej kompresii nervu jazvami alebo kalusom s príznakmi intraneurálnej fibrózy je chirurg niekedy nútený izolovať nerv subepineurálne so zameraním na umiestnenie jeho zväzkov, ktoré odlišujú povrch nervu od tkaniva jazvy.

Najdôležitejším pravidlom na dokončenie tejto fázy operácie (najmä pozdĺž brachio-svalového kanála) je pohyb nervového kmeňa do tkanív, ktoré nemajú jazvovité zmeny. V opačnom prípade môže rozvoj opakovanej fibrózy zhoršiť výsledok operácie. Existujú tri možné prístupy k riešeniu tohto problému.

Pri uspokojivom stave tkanív umiestnených smerom von od nervu môže byť nerv izolovaný od jeho lôžka a presunutý do výklenku, ktorý vytvoril chirurg vo viac povrchová vrstva tkanivách (obr. 30.2.3).

Ryža. 30.2.3. Etapy posunutia radiálneho nervu (JIH) zo zóny jazvového tkaniva sa menia na povrchnejšiu vrstvu (priečny rez ramena v strednej tretine).
a - pred operáciou; b - vytvorenie quiche (šípky) v povrchovejšej vrstve tkanív; c - po operácii. DM - biceps rameno.

Pri rozsiahlejšom jazvovom procese možno vykonať transpozíciu dobre prekrvených tkanív do zóny blízkoneurálnych jaziev. Nakoniec, keď sa neurolýza skombinuje s osteosyntézou kostných fragmentov, po ekonomickej resekcii kostných fragmentov s ich skrátením je možné nerv posunúť do väčšej vzdialenosti.

Sutura (plastika) radiálneho nervu. Sutura n. radialis sa aplikuje pri primárnych ranách rezného charakteru alebo pri chronických poraneniach s nezjednotenou zlomeninou ramennej kosti, kedy sú fragmenty kosti fixované skrátením. Ten vám umožňuje eliminovať diastázu medzi koncami nervu. Zdôrazňujeme, že je účelné presunúť oblasť neurálnej anastomózy do oblasti dobre prekrvených tkanív.

Pri plastike radiálneho nervu je tento problém ľahko vyriešený zvýšením dĺžky nervových štepov o 1–1,5 cm alebo viac, čo umožňuje predĺžiť nervový kmeň ako celok a presunúť ho od kosti na väčšiu vzdialenosť.

Výsledky operácií na radiálnom nerve. Pri dekompresii radiálneho nervu závisí rýchlosť obnovy jeho vedenia od stupňa intraneurálnej fibrózy tkaniva a prejavuje sa dvomi extrémnymi situáciami. V niektorých prípadoch je funkcia svalov zadnej skupiny predlaktia väčšinou obnovená už v priebehu niekoľkých dní (týždňov) po operácii.

Pri ťažkej intraneurálnej fibróze môže obdobie zotavenia prebiehať takmer rovnako ako pri šití (plastike) nervu. Výsledky zásahu však môžu byť oveľa horšie ako po dobre vykonanej nervovej plastike.

Faktom je, že pri zachovaní anatomickej kontinuity nervu aj pri ťažkej intraneurálnej fibróze by chirurg rád dúfal v pozitívny výsledok neurolýzy. To môže viesť k chybe v prípadoch, keď už nie je možné úplne obnoviť vedenie nervových zväzkov. K správnemu rozhodnutiu môže pomôcť intraoperačná štúdia elektrickej vodivosti nervových zväzkov.

Inak sa chirurg môže spoľahnúť na intuíciu, skúsenosti a zdravý rozum. Pri skorších operáciách na radiálnom nerve treba podľa autora uprednostniť radikálnejšie operácie, ktoré poskytujú najspoľahlivejšie podmienky na regeneráciu nervových vlákien.

Pri vytváraní takýchto podmienok sú výsledky šitia radiálneho nervu a jeho plastiky veľmi priaznivé, hoci závisia od mnohých faktorov. Dobré obnovenie funkcie svalov zadnej skupiny predlaktia možno podľa KA.Grigoroviča dosiahnuť aj pri plasticite nervových defektov 20 cm a viac.

IN AND. Archangelsky, V.F. Kirillov

Radiálny nerv je vytvorený zo zadného zväzku brachiálneho plexu a je derivátom ventrálnych vetiev miechových nervov CV - CVIII. Pozdĺž zadnej steny podpazušia nerv klesá, je za axilárnou tepnou a nachádza sa postupne na bruchu podlopatkového svalu a na šľachách m. latissimus dorsi a veľkom okrúhlom svale. Dosiahnutie brachiálneho uhla medzi vnútri ramena a spodného okraja zadnej steny podpazušia, radiálny nerv prilieha k hustej stuhe spojivového tkaniva vytvorenej spojením spodného okraja m. latissimus dorsi a zadnej šľachy dlhej hlavy triceps brachii. Tu je miesto možného, najmä vonkajšieho, stlačenia radiálneho nervu. Ďalej nerv leží priamo na humerus v drážke radiálneho nervu, inak nazývanej špirálová drážka. Táto drážka je obmedzená miestami pripojenia ku kosti vonkajšej a vnútornej hlavy tricepsového svalu ramena. Toto tvorí kanál radiálneho nervu, nazývaný tiež špirálový, brachioradiálny alebo brachiomuskulárny kanál. V ňom nerv opisuje špirálu okolo ramennej kosti, ktorá prechádza zvnútra a zozadu v predo-vonkajšom smere. Špirálový kanál je druhým miestom potenciálnej kompresie radiálneho nervu. Z neho na ramene sa vetvy približujú k tricepsovému svalu ramena a lakťovému svalu. Tieto svaly rozširujú hornú končatinu v lakťovom kĺbe.

Test na určenie ich dúškov: subjekt je požiadaný, aby uvoľnil končatinu, ktorá je mierne ohnutá v lakťovom kĺbe; vyšetrujúci sa tomuto pohybu bráni a prehmatáva stiahnutý sval.

Radiálny nerv na úrovni vonkajšieho okraja ramena na hranici strednej a dolnej tretiny ramena mení smer svojho priebehu, otáča sa dopredu, preráža vonkajšiu medzisvalovú priehradku a prechádza do predného oddelenia ramena. . Tu je nerv obzvlášť náchylný na kompresiu. Nižšie nerv prechádza počiatočnou časťou brachioradialisového svalu: inervuje ho a dlhý radiálny extenzor ruky a klesá medzi ním a brachioradiálnym svalom.

M. brachioradialis (inervovaný segmentom CV - CVII) flektuje hornú končatinu v lakťovom kĺbe a pronuje predlaktie zo supinačnej polohy do strednej polohy.

Test na zistenie jej dúškov: subjekt je požiadaný, aby ohýbal končatinu v lakťovom kĺbe a súčasne pronoval predlaktie zo supinačnej polohy do strednej polohy medzi supináciou a pronáciou; vyšetrujúci sa tomuto pohybu bráni a prehmatáva stiahnutý sval.

Dlhý radiálny extenzor ruky (inervovaný segmentom CV - CVII) uvoľňuje a abdukuje ruku.

Test na určenie sily svalu: ponúknite kefku na uvoľnenie a únos; vyšetrujúci sa tomuto pohybu bráni a prehmatáva stiahnutý sval. Po absolvovaní ramenný sval, radiálny nerv pretína puzdro lakťového kĺbu a približuje sa k supinátoru. V ulnárnej oblasti na úrovni vonkajšieho epikondylu ramena alebo niekoľko centimetrov nad alebo pod ním sa hlavný kmeň radiálneho nervu delí na povrchové a hlboké vetvy. Povrchová vetva prebieha cez brachioradialisový sval na predlaktí. Vo svojej hornej tretine je nerv umiestnený smerom von radiálna tepna a nad styloidným procesom lúča prechádza medzerou medzi kosťou a šľachou brachioradialis svalu na zadnú plochu dolného konca predlaktia. Tu je táto vetva rozdelená na päť dorzálnych digitálnych nervov (nn. Digitales dorsales). Ten sa vetví v radiálnej polovici dorzálneho povrchu ruky z nechtovej falangy I, strednej falangy II a radiálnej polovice prstov III.

Hlboká vetva radiálneho nervu vstupuje do medzery medzi povrchovým a hlbokým zväzkom supinátora a smeruje k dorzálnej ploche predlaktia. Hustý vláknitý horný okraj povrchového zväzku supinátora sa nazýva Frozeova arkáda. Pod arkádou Froze je aj miesto najpravdepodobnejšieho výskytu syndrómu tunela radiálneho nervu. Prechádzajúc cez supinátorový kanál, tento nerv susedí s krkom a telom rádia a potom vystupuje na dorzum predlaktia pod krátkymi a dlhými povrchovými extenzormi ruky a prstov. Pred dosiahnutím zadnej časti predlaktia zásobuje táto vetva radiálneho nervu nasledujúce svaly.

Na predĺžení ruky sa podieľa krátky radiálny extenzor zápästia (inervovaný segmentom CV-CVII).
Supinátor (inervovaný segmentom CV-CVIII) rotuje a supinuje predlaktie.

Test na určenie sily tohto svalu: subjekt je požiadaný, aby supinoval končatinu natiahnutú v lakťovom kĺbe z polohy pronácie; skúšajúci sa tomuto pohybu bráni.

Na dorzu predlaktia hlboká vetva radiálneho nervu inervuje nasledujúce svaly.

Extenzor prstov ruky (inervovaný segmentom CV - CVIII) uvoľňuje hlavné falangy II V prstov a súčasne ruku.

Test na určenie jeho sily: subjekt je požiadaný, aby uvoľnil hlavné falangy prstov II - V, keď sú stred a necht ohnuté; skúšajúci sa tomuto pohybu bráni.

Ulnárny extenzor ruky (inervovaný segmentom CVI-CVIII) vysúva a addukuje ruku.

Test na určenie jeho sily: subjekt je požiadaný, aby sa narovnal a pritiahol ruku; vyšetrujúci sa tomuto pohybu bráni a prehmatáva stiahnutý sval. Pokračovaním hlbokej vetvy radiálneho nervu je dorzálny medzikostný nerv predlaktia. Prechádza medzi extenzormi palca ku kĺbu zápästia a posiela vetvy do nasledujúcich svalov.

Dlhý sval, ktorý abdukuje palec ruky (inervovaný segmentom CVI - CVIII), abdukuje prvý prst.

Test na určenie jeho sily: subjekt je požiadaný, aby sa stiahol a mierne narovnal prst; skúšajúci sa tomuto pohybu bráni.

Krátky extenzor palca (inervovaný segmentom CVI-CVIII) uvoľňuje hlavnú falangu prvého prsta a unáša ju.

Test na určenie jeho sily: subjekt je požiadaný, aby narovnal hlavnú falangu prvého prsta; vyšetrujúci sa tomuto pohybu bráni a prehmatáva napätú svalovú šľachu.

Dlhý extenzor palca (inervovaný segmentom CVII-C VIII) predlžuje nechtovú falangu prvého prsta.

Test na určenie jeho sily: subjekt je požiadaný, aby narovnal nechtovú falangu prvého prsta; vyšetrujúci sa tomuto pohybu bráni a prehmatáva napätú svalovú šľachu.

Extenzor ukazováka (inervovaný segmentom CVII-CVIII) predlžuje ukazovák.

Test na určenie jeho sily: subjekt je požiadaný, aby narovnal druhý prst; skúšajúci sa tomuto pohybu bráni.

Extenzor malíčka (inervovaný segmentom CVI - CVII) uvoľňuje V prst.

Test na určenie jeho sily: subjekt je požiadaný, aby narovnal V prst; skúšajúci sa tomuto pohybu bráni.

Zadný medzikostný nerv predlaktia tiež vydáva tenké citlivé vetvy pre medzikostnú priehradku, periostum rádia a lakťovej kosti, zadnú plochu karpálneho a karpometakarpálneho kĺbu.

Radiálny nerv je prevažne motorický a zásobuje hlavne extenzorové svaly predlaktia, ruky, prstov.

Na určenie úrovne poškodenia radiálneho nervu by ste mali vedieť, kde a ako od neho odchádzajú motorické a senzorické vetvy. Zadný kožný nerv ramena sa vetví do axilárneho vývodu. Zásobuje dorzum ramena takmer k olekranonu. Zadný kožný nerv predlaktia sa oddeľuje od hlavného nervového kmeňa pod humeroaxilárnym uhlom alebo v špirálovom kanáli. Bez ohľadu na umiestnenie vetvy táto vetva vždy prechádza špirálovým kanálom a inervuje kožu zadného povrchu predlaktia. Vetvy k trom hlavám tricepsového svalu ramena odchádzajú v oblasti axilárnej jamky, ramenného a axilárneho uhla a špirálového kanála. Vetvy k brachioradialis svalu spravidla odchádzajú pod špirálovým kanálom a nad vonkajším epikondylom ramena. Vetvy k dlhému radiálnemu extenzoru zápästia zvyčajne odchádzajú z hlavného kmeňa nervu, hoci pod vetvami k predchádzajúcemu svalu, ale nad supinátorom. Vetvy m. extensor carpi radialis brevis môžu pochádzať z n. radialis, jeho povrchových alebo hlbokých vetiev, ale zvyčajne aj nad vstupom do supinátorového kanála. Nervy k supinátoru sa môžu rozvetvovať nad alebo na úrovni tohto svalu. V každom prípade aspoň časť z nich prejde kanálom supinátora.

Zvážte úrovne poškodenia radiálneho nervu. Na úrovni ramenného a axilárneho uhla môže byť radiálny nerv a vetvy, ktoré z neho odstúpili v axilárnej jamke do tricepsového svalu ramena, pritlačené k hustým šľachám m. latissimus dorsi a veľkého prsného svalu v šľache. uhol axilárnej výstupnej oblasti. Tento uhol je obmedzený šľachami týchto dvoch svalov a dlhou hlavou triceps brachii. Tu môže dôjsť k vonkajšiemu stlačeniu nervu, napríklad nesprávnym používaním barlí – k takzvanému „berličkovému“ ochrnutiu. Nerv môže byť stlačený aj operadlom stoličky u kancelárskych pracovníkov alebo okrajom operačného stola, cez ktorý visí rameno počas operácie. Známa kompresia tohto nervu implantovaného pod kožu hrudník kardiostimulátor. Vnútorná kompresia nervu na tejto úrovni nastáva pri zlomeninách hornej tretiny ramena. Príznaky poškodenia radiálneho nervu na tejto úrovni sa vyznačujú predovšetkým prítomnosťou hypestézie na zadnej strane ramena, v menšej miere slabosťou extenzie predlaktia, ako aj absenciou alebo znížením reflexu z ramena. tricepsový sval ramena. Pri ťahaní horných končatín dopredu k vodorovnej línii sa odhalí „visiaca alebo padajúca ruka“ - dôsledok parézy predĺženia ruky v zápästný kĺb a II - V prsty v metakarpofalangeálnych kĺboch.

Okrem toho existuje slabosť v predĺžení a abdukcii prvého prsta. Zlyháva aj supinácia predĺženej hornej končatiny, pričom pri predbežnej flexii v lakťovom kĺbe je možná supinácia vďaka bicepsovému svalu. Flexia v lakťovej pronácii hornej končatiny je nemožná z dôvodu paralýzy brachioradialisového svalu. Môže sa zistiť hypotrofia svalov chrbta ramena a predlaktia. Zóna hypestézie zachytáva okrem zadnej plochy ramena a predlaktia aj vonkajšiu polovicu zadnej plochy ruky a prvého prsta, ako aj hlavné falangy druhej a radiálnej polovice tretieho prsta. Kompresná lézia radiálneho nervu v špirálovom kanáli je zvyčajne výsledkom zlomeniny ramena v strednej tretine. Krátko po zlomenine môže dôjsť k stlačeniu nervu v dôsledku opuchu tkaniva a zvýšeného tlaku v kanáli. Neskôr nerv trpí, keď je stlačený tkanivom jazvy alebo kalusom. Pri syndróme špirálových kanálov nie je na ramene žiadna hypoestézia. Spravidla netrpí ani tricepsový sval ramena, pretože jeho vetva je umiestnená povrchnejšie - medzi laterálnou a strednou hlavou tohto svalu - a nesusedí priamo s kosťou. V tomto tuneli sa radiálny nerv pohybuje pozdĺž dlhej osi ramennej kosti počas kontrakcie tricepsového svalu. Kalus vytvorený po zlomenine ramena môže zabrániť takýmto pohybom nervov počas svalovej kontrakcie a tým prispieť k jeho treniu a stlačeniu. To vysvetľuje výskyt bolesti a parestézie na dorzu hornej končatiny pri extenzii v lakťovom kĺbe proti pôsobeniu odporovej sily po dobu 1 min s neúplným posttraumatickým poškodením n. radialis. Bolestivé pocity môžu byť spôsobené aj tlakom prstov počas 1 minúty alebo poklepaním na nerv na úrovni kompresie. Ostatné symptómy sú podobné tým, ktoré sa pozorujú pri poškodení radiálneho nervu v oblasti rameno-axilárneho uhla.

Na úrovni vonkajšej intermuskulárnej priehradky ramena je nerv relatívne fixovaný. Toto je miesto najbežnejšej a najjednoduchšej kompresnej lézie radiálneho nervu. Ľahko sa pritlačí na vonkajší okraj rádiusu počas hlboký spánok na tvrdom povrchu (lesk, lavica), najmä ak hlava tlačí na rameno. V dôsledku únavy a častejšie v stave intoxikácie sa človek nezobudí včas a funkcia radiálneho nervu je vypnutá („ospalý“, paralýza, „ochrnutie záhradnej lavice“). Pri „spánkovej paralýze“ vždy dochádza k motorickým stratám, ale nikdy nedochádza k oslabeniu tricepsového svalu ramena, to znamená k paréze predlaktia a zníženiu reflexu z tricepsového svalu ramena. Niektorí pacienti môžu zaznamenať stratu nielen motorických funkcií, ale aj citlivých, avšak zóna hypestézie nepresahuje zadnú plochu ramena.

V dolnej tretine ramena nad vonkajším epikondylom je radiálny nerv pokrytý m. brachioradialis. Tu môže dôjsť aj k stlačeniu nervu pri zlomeninách dolnej tretiny ramennej kosti alebo pri posune hlavice rádia.

Príznaky poškodenia radiálneho nervu v suprakondylárnej oblasti môžu byť podobné „spánkovej paralýze“. V nervovom prípade sa však nepozoruje izolovaná strata motorických funkcií bez senzorických. Mechanizmy výskytu týchto typov kompresných neuropatií sú tiež odlišné. Úroveň kompresie nervu sa približne zhoduje s miestom zlomeniny ramena. V diferenciálnej diagnostike pomáha aj stanovenie hornej úrovne provokujúcej bolesti na zadnej ploche predlaktia a ruky pri poklepávaní a stláčaní prstov pozdĺž projekcie nervu.

V niektorých prípadoch je možné určiť kompresiu radiálneho nervu fibróznym oblúkom laterálnej hlavy m. triceps. Klinický obraz zodpovedá vyššie uvedenému. Bolesť a necitlivosť na chrbte ruky v zóne zásobovania radiálneho nervu sa môže periodicky zvyšovať pri intenzívnej manuálnej práci, pri behu na dlhé vzdialenosti, s ostrým ohnutím horných končatín v lakťovom kĺbe. To spôsobuje kompresiu nervu medzi ramennou kosťou a tricepsovým svalom ramena. Takýmto pacientom sa odporúča, aby pri behu venovali pozornosť uhlu ohybu v lakťovom kĺbe, aby zastavili manuálnu prácu.

Pomerne častou príčinou poškodenia hlbokej vetvy radiálneho nervu v oblasti lakťového kĺbu a hornej časti predlaktia je kompresia jeho lipómu, fibrómu. Zvyčajne sú hmatateľné. Odstránenie nádoru zvyčajne vedie k zotaveniu.

Z ďalších príčin poškodenia vetiev n. radialis treba spomenúť burzitídu a synovitídu lakťového kĺbu, najmä u pacientov s reumatoidnou artritídou, zlomeninu proximálnej hlavice radia, traumatickú cievnu aneuryzmu, profesionálne prepätie s opakovaným rotačné pohyby predlaktia (vedenie atď.). Najčastejšie je nerv postihnutý v kanáli supinátorovej fascie. Menej často sa to deje na úrovni lakťového kĺbu (od prechodu radiálneho nervu medzi brachiálnym a brachioradialisovým svalom k hlave rádia a dlhého radiálny flexor zápästia), ktorý sa označuje ako syndróm radiálneho tunela. Príčinou kompresno-ischemického poškodenia nervu môže byť vazivový pás pred hlavicou rádia, husté šľachové okraje krátkeho radiálneho extenzoru zápästia alebo Frozeova arkáda.

Supinátorový syndróm sa vyvíja s poškodením zadného medzikostného nervu v oblasti Frozeovej arkády. Je charakterizovaná nočnými bolesťami vo vonkajších častiach lakťovej oblasti, na zadnej strane predlaktia a často na zadnej strane zápästia a ruky. Denné bolesti sa zvyčajne vyskytujú pri manuálnej práci. Rotačné pohyby predlaktia (supinácia a pronácia) sú obzvlášť priaznivé pre vznik bolesti. Pacienti často zaznamenávajú slabosť v ruke, ktorá sa objavuje počas práce. Môže to byť sprevádzané porušením koordinácie pohybov ruky a prstov. Lokálna citlivosť sa zistí palpáciou v bode umiestnenom 4–5 cm pod vonkajším epikondylom ramena v ryhe radiálne k dlhému radiálnemu extenzoru zápästia.

Používajú sa testy, ktoré spôsobujú alebo zvyšujú bolesť v ramene, napríklad supinačný test: obe dlane subjektu sú pevne pripevnené k stolu, predlaktie je ohnuté v uhle 45 ° a je nastavené do polohy maximálnej supinácie ; skúšajúci sa snaží posunúť predlaktie do pronačnej polohy. Tento test sa vykoná do 1 minúty, považuje sa za pozitívny, ak sa počas tohto obdobia objaví bolesť na extenzorovej strane predlaktia.

Extenzný test prostredníka: bolesť v ruke môže byť spôsobená predĺženým (až 1 min.) extenziou prostredníka s odporom voči extenzii.

Existuje slabosť supinácie predlaktia, extenzia hlavných falangov prstov, niekedy nie je extenzia v metakarpofalangeálnych kĺboch. Zisťuje sa aj paréza abdukcie prvého prsta, ale predĺženie terminálnej falangy tohto prsta je zachované. Keď funkcia zlyhá krátky extenzor a dlhým abduktorovým svalom palca sa radiálna abdukcia ruky v rovine dlane stáva nemožným. Pri vystretí zápästia dochádza k vychýleniu ruky v radiálnom smere v dôsledku straty funkcie ulnárneho extenzoru zápästia, pričom je zachovaný dlhý a krátky radiálny extenzor zápästia.

Zadný medzikostný nerv môže byť stlačený na úrovni strednej alebo dolnej časti supinátora hustým spojivovým tkanivom. Na rozdiel od „klasického“ supinátorového syndrómu spôsobeného kompresiou nervov v oblasti Frozeovej arkády je v druhom prípade príznak digitálnej kompresie pozitívny na úrovni nie horného, ale dolného okraja svalu. Navyše, paréza extenzie prstov pri „syndróme podpory dolnej klenby“ nie je kombinovaná so slabosťou supinácie predlaktia.

Povrchové vetvy radiálneho nervu na úrovni predlaktia a zápästia môžu byť stlačené tesným remienkom hodiniek alebo putami („paralýza väzňa“). Najčastejšou príčinou poškodenia nervov je však poranenie zápästia a dolnej tretiny predlaktia.

Kompresia povrchovej vetvy radiálneho nervu pri zlomenine dolného konca radia je známa ako Turnerov syndróm a poškodenie vetiev radiálneho nervu v anatomickej tabatierke sa nazýva syndróm radiálneho karpálneho tunela. Kompresia tejto vetvy je častou komplikáciou de Quervainovej choroby (ligamentitída I. kanála dorzálneho karpálneho väzu). Týmto kanálom prechádza krátky extenzorový sval a dlhý abduktorový sval prvého prsta.

Pri poškodení povrchovej vetvy radiálneho nervu pacienti často cítia necitlivosť na chrbte ruky a prstov; niekedy je na zadnej strane prvého prsta pálivá bolesť. Bolesť sa môže rozšíriť do predlaktia a dokonca aj do ramena. V literatúre sa tento syndróm nazýva Wartenbergova parestetická neuralgia. Citlivé prolapsy sú často obmedzené na hypestézickú stopu na vnútornej zadnej strane prvého prsta. Hypoestézia môže často presahovať I prst k proximálnym falangám prsta II a dokonca k zadnej časti hlavnej a strednej falangy prstov III a IV.

Niekedy sa povrchová vetva radiálneho nervu zhrubne na zápästí. Stlačenie prstov takéhoto "pseudo-neurómu" spôsobuje bolesť. Symptóm poklepania je pozitívny aj pri poklepaní pozdĺž priebehu radiálneho nervu na úrovni anatomickej tabatierky alebo styloidného výbežku rádia.

Diferenciálna diagnostika poškodenia radiálneho nervu sa vykonáva so syndrómom miechového koreňa CVII, pri ktorom sa okrem slabosti extenzie predlaktia a ruky zistí paréza addukcie ramena a flexia ruky. Ak chýba motorická strata, treba zvážiť lokalizáciu bolesti. Pri poškodení koreňa CVII sa bolesť pociťuje nielen na ruke, ale aj na dorzu predlaktia, čo nie je typické pre poškodenie radiálneho nervu. Radikulárna bolesť je navyše vyvolaná pohybmi hlavy, kýchaním, kašľom.

Pre syndrómy úrovne hrudného vývodu je charakteristický výskyt alebo zosilnenie bolesti v ramene pri otočení hlavy na zdravú stranu, ako aj pri vykonávaní niektorých ďalších špecifických testov. Súčasne sa môže súčasne znížiť pulz na radiálnej artérii. Treba tiež vziať do úvahy, že ak je na úrovni hrudného vývodu stlačená časť brachiálneho plexu zodpovedajúca koreňu CVII, vzniká obraz, poraziť ako tento koreň, popísaný vyššie.

Na určenie úrovne poškodenia radiálneho nervu pomáha elektroneuromyografia. Môžete sa obmedziť na výskum pomocou ihlových elektród tricepsového svalu ramena, brachioradialisového svalu, extenzora prstov a extenzora ukazováka. Pri supinátorovom syndróme zostanú zachované prvé dva svaly a pri posledných dvoch možno pri ich úplnej vôľovej relaxácii zistiť spontánnu (denerváciu) aktivitu vo forme fibrilačných potenciálov a pozitívnych ostrých vĺn, ako aj pri maximálnej vôľovej svalovine. napätie - absencia alebo spomalenie potenciálov motorické jednotky. Keď je radiálny nerv stimulovaný na ramene, amplitúda svalového akčného potenciálu z extenzora ukazováka je výrazne nižšia, ako keď je nerv elektricky stimulovaný pod supinátorovým kanálom na predlaktí. Stanovenie úrovne poškodenia radiálneho nervu môže tiež pomôcť pri štúdiu latentných období - času nervového impulzu a rýchlosti šírenia vzruchu pozdĺž nervu. Na určenie rýchlosti šírenia vzruchu pozdĺž motorických vlákien zakaleného nervu sa v rôznych bodoch vykonáva elektrická stimulácia. najviac vysoký stupeň podráždenie je Botkin-Erbov bod, ktorý sa nachádza niekoľko centimetrov nad kľúčnou kosťou v zadnom trojuholníku krku, medzi zadným okrajom sternocleidomastoideus a kľúčnou kosťou. Dole je dráždený radiálny nerv v mieste výstupu z axilárnej jamky v ryhe medzi m. coracobrachialis a zadným okrajom trojhlavého svalu ramena, v špirálovej ryhe na úrovni stredu ramena a aj na hranici medzi dolnou a strednou tretinou ramena, kde nerv prechádza medzisvalovou priehradkou, ešte distálnejší - 5 - 6 cm nad vonkajším epikondylom ramena, v úrovni lakťového (ramenného) kĺbu, na zadnej strane predlaktia 8 - 10 cm nad zápästím alebo 8 cm nad styloidným procesom lúča. Záznamové elektródy (zvyčajne koncentrické ihlovité) sa zavádzajú v mieste maximálnej odozvy na stimuláciu nervu tricepsového svalu – ramenný, brachiálny, brachioradialis, extenzor prstov, extenzor ukazováka, dlhý extenzor palca, dlhý abduktorový sval alebo krátky extenzor palca. Napriek určitým rozdielom v bodoch stimulácie nervu a miestach registrácie svalovej odozvy sa zvyčajne získajú blízke hodnoty rýchlosti šírenia excitácie pozdĺž nervu. Jeho spodná hranica pre úsek „krk-pazuch“ je 66,5 m/s. Na dlhom úseku od supraklavikulárneho bodu Botkin-Erb do dolnej tretiny ramena priemerná rýchlosť niekedy 68-76 m / s. Poloha na " axilla- 6 cm nad vonkajším epikondylom ramena "rýchlosť šírenia vzruchu je v priemere 69 m/sa v oblasti" 6 cm nad vonkajším epikondylom ramena - predlaktie je 8 cm nad styloidným výbežkom. lúč "- 62 m / s, keď je svalový potenciál odstránený z ukazováka extenzora. Z toho vidieť, že rýchlosť šírenia vzruchu pozdĺž motorických vlákien radiálneho nervu na ramene je približne o 10% vyššia ako na predlaktí. Priemerné hodnoty na predlaktí sú 58,4 m/s (kolísanie od 45,4 do 82,5 m/s). Keďže lézie radiálneho nervu sú zvyčajne jednostranné, berúc do úvahy individuálne rozdiely v rýchlosti šírenia vzruchu pozdĺž nervu, odporúča sa porovnať ukazovatele na chorých a zdravých stranách. Skúmaním rýchlosti a času vedenia nervových impulzov počínajúc krkom a končiac rôznymi svalmi inervovanými radiálnym najskôr, je možné rozlíšiť patológiu plexu a rôzne úrovne poškodenia nervov. Lézie hlbokých a povrchových vetiev radiálneho nervu sa dajú ľahko rozlíšiť. V prvom prípade sa vyskytuje iba bolesť v hornej končatine a je možné zistiť stratu motoriky, povrchová citlivosť nie je narušená.

V druhom prípade sa cítia nielen bolesti, ale aj parestézie, nie sú žiadne motorické prolapsy, ale je narušená povrchová citlivosť.

Je potrebné odlíšiť kompresiu povrchovej vetvy v ulnárnej oblasti od jej postihnutia na úrovni zápästia alebo dolnej tretiny predlaktia. Zóna bolestivých pocitov a citlivého spadu môže byť rovnaká. Test dobrovoľnej nútenej extenzie zápästia však bude pozitívny, ak sa povrchová vetva pri prechode cez extensor carpi radialis brevis stlačí iba na proximálnej úrovni. Mali by ste tiež vykonať testy poklepaním alebo stlačením prsta pozdĺž projekcie povrchovej vetvy. Horná úroveň, na ktorej pod týmito vplyvmi vznikajú parestézie na chrbte ruky a prstov, je pravdepodobným miestom kompresie tejto vetvy. Nakoniec možno úroveň poškodenia nervov určiť injekciou 2-5 ml 1% roztoku novokaínu alebo 25 mg hydrokortizónu do tohto miesta, čo vedie k dočasnému zastaveniu bolesti a / alebo parestézie. Ak sa blokáda nervu vykoná pod miestom jeho stlačenia, intenzita bolesti sa nezmení. Prirodzene je možné dočasne zmierniť bolesť blokádou nervu nielen na úrovni kompresie, ale aj nad ňou. Na rozlíšenie medzi distálnymi a proximálnymi léziami povrchovej vetvy sa najskôr vstrekne 5 ml 1% roztoku novokaínu na hranici strednej a dolnej tretiny predlaktia na jeho vonkajšom okraji. Ak je blokáda účinná, naznačuje to nižšiu úroveň neuropatie. Ak nedôjde k žiadnemu účinku, vykoná sa druhá blokáda, ale už v oblasti lakťového kĺbu, ktorá zmierňuje bolesť a naznačuje hornú úroveň poškodenia povrchovej vetvy radiálneho nervu.

Diagnózu miesta kompresie povrchovej vetvy môže pomôcť aj štúdium šírenia vzruchu pozdĺž senzorických vlákien radiálneho nervu. Vedenie nervového impulzu pozdĺž nich je úplne alebo čiastočne blokované na úrovni kompresie povrchovej vetvy. Pri čiastočnej blokáde sa spomaľuje čas a rýchlosť šírenia vzruchu pozdĺž citlivých nervových vlákien. Používajú sa rôzne metódy výskumu. Pri ortodromickej metóde sa excitácia pozdĺž citlivých vlákien šíri smerom k vedeniu citlivého impulzu. K tomu sa dráždivé elektródy umiestňujú na končatinu distálnejšie ako výbojové. Pri antidromickej metóde je šírenie vzruchu po vláknach v opačnom smere fixné – od stredu k periférii. V tomto prípade sa elektródy umiestnené proximálne na končatine používajú ako dráždivé látky a distálne elektródy sa používajú ako výbojové elektródy. Nevýhodou ortodromickej techniky v porovnaní s antidromickou je, že prvá registruje nižšie potenciály (do 3–5 µV), ktoré môžu byť v rámci šumu elektromyografu. Preto sa antidromická technika považuje za vhodnejšiu.

Najvzdialenejšia elektróda (dráždivá v ortodromickej a abdukčnej - v antidromickej technike) sa najlepšie aplikuje nie na zadnú plochu prvého prsta. a v oblasti anatomickej tabatierky, približne 3 cm pod styloidným výbežkom, kde vetva povrchovej vetvy radiálneho nervu prechádza cez šľachu dlhého extenzora palca. V tomto prípade je amplitúda odozvy nielen vyššia, ale podlieha aj menším individuálnym výkyvom. Rovnaké výhody má uloženie distálnej elektródy nie na prst I, ale na medzeru medzi I a II metatarzálnymi kosťami. Priemerná rýchlosť šírenia vzruchu po senzitívnych vláknach n. radialis v oblasti od listových elektród po spodné časti predlaktia v ortodromickom a antidromickom smere je 55-66 m/s. Napriek individuálnym výkyvom je rýchlosť šírenia vzruchu pozdĺž symetrických úsekov nervov končatín u jedincov na oboch stranách približne rovnaká. Preto nie je ťažké zistiť spomalenie rýchlosti šírenia vzruchu pozdĺž vlákien povrchovej vetvy radiálneho nervu s jeho jednostrannou léziou. Rýchlosť šírenia vzruchu pozdĺž senzorických vlákien radiálneho nervu je v určitých oblastiach trochu odlišná: od špirálovej drážky po ulnárnu oblasť -77 m/s, od ulnárnej oblasti po stred predlaktia - 61,5 m/s , od stredu predlaktia po zápästie - 65 m/s , od špirálovej drážky po stred predlaktia - 65,7 m/s, od lakťa po zápästie - 62,1 m/s, od špirálovej drážky po zápästie zápästie - 65,9 m/s. Výrazné spomalenie rýchlosti šírenia vzruchu pozdĺž senzorických vlákien radiálneho nervu v jeho dvoch horných segmentoch bude indikovať proximálnu úroveň neuropatie. Podobne možno zistiť distálnu úroveň lézie povrchovej vetvy.

], , ,